2004年10月31日

             中华医院管理学会口腔医院管理分会\中华口腔医学会医院管理专业委员会

                             第三届二次全体委   员会(扩大)会议纪要

   中华医院管理学会口腔医院管理分会、中华口腔医学会医院管理专业委员会第三届二次全体委员会(扩大)会议于2004年10月10-11日在广东省广州市召开, 会议由广东省口腔医院承办。王兴主任委员主持了会议,36名委员出席了会议,5位工作组组长参加了会议并做工作汇报。会议就下列问题进行了认真讨论,并形成以下意见。

    一、口腔医院管理分会(专委会)5个管理组组长汇报了2年来各管理组开展的工作
    2002年在新疆第七次全国口腔医院管理研讨会上,正式成立了6个管理组,即1.人力资源管理组:由上海第二医科大学口腔医学院牵头组成;2.医疗管理组:由北京大学口腔医学院牵头组成;3.装备管理组:由四川大学华西口腔医学院牵头组成;4.医院文化管理组;由第四军医大学口腔医学院牵头组成;5. 医院信息管理组(HIS):由同济大学口腔医学院牵头组成。
此次会议除文化管理组外,5位管理组组长均做了工作汇报,各位组长分别以多媒体形式汇报了2年来所开展的工作。
    医疗管理组:修订了《全国口腔医疗质量控制标准》,制订了《全国口腔医院感染管理标准》,为此召开8次专家意见征集座谈会,涵盖 16 省市自治区、49所医疗机构,200余位专家。举办了全国口腔医疗纠纷管理研修班,讨论了口腔基本医疗保险与医疗价格, 每年召开1-2次工作会议并形成会议纪要发至组员并上报分会。修订《全国口腔医疗质量控制标准》的工作受到卫生部的好评,争取尽快作为卫生部文件正式下发实施。
    装备管理组:明确了装备管理组的任务和作用应围绕一个主题三个作用开展工作 ,一个主题:中国口腔医学技术装备管理与教育。三个作用:指导作用、桥梁作用、参谋作用。为此,装备组先后召开四次工作会议,分别就口腔设备管理和设备项目装备进行了论证;举办了国家继续教育项目:首届口腔设备装备与管理研讨会;开展了口腔医学院开设口腔设备学情况调查、口腔医院设备部门情况调查和口腔医疗单位牙科手机消毒灭菌情况调查。
    人力资源组:就入世后我国口腔医院管理模式转变对人力资源管理的影响及其观念转变,民营口腔医疗机构的发展趋势和国营口腔医院人力资源管理面临的挑战及对策,口腔医学院和口腔医院构筑人才高地做强医院实力的资源管理策略及方法等问题召开了专题研讨会;组织开展人力资源管理的专题交流活动,积极参与全国口腔医疗机构人员基本情况的普查工作(中华口腔医学会的近期调查)。
     信息管理组:就口腔医院信息化建设的现状与发展趋势进行了调研,分别有目地走访近二十所各种类型医院,大部分口腔医院门诊收费、挂号和药品管理等已实现计算机网络管理,但多数口腔医院没有使用医生门诊工作站,这是信息化建设水平的重要标志。对口腔医院信息系统的故障预防和灾难恢复原则作为探讨的问题进行论证。信息组认为广东两家专科口腔医院在计算机信息管理方面取得了很多经验,值得全国同行学习。
    民营管理组:召开了首届全国民营口腔医疗机构管理研讨会,140余人出席会议,会议讨论了民营口腔医疗机构的发展与规范;扩大了民营组在各省的牵头人,4次召开民营组工作会议并决定明年3月在广州召开民营口腔医疗机构发展论坛。特别是汇报中每一张片子的背景分别打出各个民营口腔医疗机构的图片,充分反映了民营组的认真、积极与热情的态度。
委员们一致认为成立管理组,成效显著。各个管理组都做了许多实实在在的工作,充分发挥了管理组短小精悍的作用。

    二、会议讨论了2005年医院管理委员会换届改选工作
    中山大学口腔医学院要求承办此次会议,为此,中大口腔医学院在会议上播放了凌均?院长亲自制作的有关专题录像光盘,李容林副院长做了特别的讲解。与会委员一致同意由中大口腔医学院承办第八次中国口腔医院管理研讨会,时间初步定为2005年10月-11月,同时进行管理委员会换届改选。
    会上委员们纷纷请求王兴主任委员能够继续连任。王兴主任委员感谢各位委员的信任,但明确表示换届改选工作应遵照分会工作条例进行。会议建议对积极参与管理工作的退下来的院长成立一个专家组,发挥老委员的作用,老同志有经验,有影响力,有精力研究医院管理学,能够在管委会继续发挥积极作用。管委会成立之初与现在的医院管理发展已经发生了极大的变化,医院管理需要各大型口腔专科医院的一把手(即院长)参加,时代要求院长必须参加。要充分认识这个问题,希望在章程上要有所明确,参加人应该是一把手。会议希望明年换届改选五大口腔医学院院长参加管理委员会,积极支持和开展口腔医院管理工作,担任主要工作,甚至参加有关管理组的工作,使口腔医院管理工作再上一个新台阶。

    三、会议对管委会今后的工作进行了深入的讨论
    委员们认为,管理委员会自新疆第七次全国口腔医院管理研讨会以来,发展迅速,作了大量的工作,搞了很多活动。形成2个品牌,1个特色的学术活动构架;2个品牌一是中国口腔医院院长论坛。组成大会主席团,各医院院长参加,卫生部副部长出席会议,效果很好,震动了卫生部有关部门。形成北京上海广州三地轮流举办,三个会展给予经济支持的大好局面;二是民营口腔医疗机构发展论坛,在总会、分会的积极支持下,民营组开展工作积极性高,热情高,管理好,发展快。1个特色是设置的6个管理组,有针对性的开展工作。会议希望各单位充分认识医院管理工作的重要性,无论是大专院校还是省市级口腔专科医院,全国口腔是一家人,在医院管理上完全一致,希望一把手关心医院管理,钻研医院管理,交流医院管理的经验,把医院管理当作学问来做。
    对于管委会委员连续二次不参加活动和会议,又不请假,按自动离任处理,并希望写在下届工作条例中。

    四、讨论各管理组扩大人员名单
    2003年成都会议几个管理组要求增加人员,原来每个管理组7-8人,现在由于开展工作的需要,管理组增加人员,但是每组原则上不超过16人。会议同意:医疗组:组长1人,副组长3人,增加8人,共16人。装备管理组:组长1人,副组长2人,增加4人,共12人。民营组要求增加18人,组长1人,副组长3人不变,共26人。考虑民营口腔医疗机构的发展状况,会议要求民营组人员再作适当调整后审批。并对人员资格作出规定,规定其诊所最低5台牙椅,机构名称符合卫生行政部门的要求,至少有主治医师,有院感管理标准,从事口腔门诊工作3年以上,在当地有良好影响力和号召力,暂时不要求多求快,合适1个进入1个。公立和民营口腔医疗机构共同发展,不能歧视。

    五、增设护理组
    原则同意成立护理管理组,重点在管理研究,不是护理学会的护理学术研究,护理论文交流等工作内容。先搞1个筹委会,3-5人,委托筹备,筹集护理管理组,明年换届时再正式成立。

    六、评选口腔医院优秀管理工作者
    管委会建议口腔医院管委会应该评选在医院管理理论研究和实践中,做出突出贡献的口腔医院管理人员,可以是院长,也可以是中层管理工作者,严格评选。
中华医院管理学会、全国牙防组都在搞评选,的确起到积极的推动作用。会议认为管理干部的贡献、应该得到肯定和表彰,初衷是好的,权威性也没有必要过于追究,要有可操作性的办法,要考虑基层管理干部的意见。但是因为明年换届改选,现在不应该着急做,也没有制定标准,待以后条件成熟了,再进行评选。

总结:
    1、此次会议的重要议题之一,2005年口腔管委会换届改选,希望管委会有所发展,人员层次、管理水平有所提高,为长期从事管理的人员搭建讨论平台,并发挥老院长的作用。
    2、管委会基本工作框架:7个管理组,2个论坛,这是我们的长期品牌,在口腔医学界形成影响,使得参加人有收获,有启发。三年一次的全国管理研讨会,要有深度,有意义,最好能解决问题。加强沟通和交流,知无不言,促进口腔医学界兄弟姐妹般的感情。
    3、促进口腔医院管理水平的提高,学会工作要规范。科学,形成新的学问。要把管理当学问去做,要认真研究。讨论、解决一些理论问题;管理只靠经验不行,要研究,要实践。形成共识。
    4、最后再次感谢广东省口腔医院为此次会议的成功召开所做的努力。

               中华医院管理学会口腔医院管理分会
               中华口腔医学会医院管理专业委员会
                              2004年10月20日

2004年10月28日

                     热牙胶垂直加压技术 

      1967年,Schilder提出热牙胶垂直充填技术,他的观点主要是以最少的封闭剂和最大量的牙胶三维充填根管,包括侧支根管和副根管。 
将根管预备成连续的锥形并彻底清理后进行试主牙胶尖,这是根管治疗成功与否的关键步骤。首先通过X光片确定根尖终点的位置,主牙胶尖在根管内达到这个长度,并在根尖区应当有紧缩感tugback),使主牙胶尖与根管尽可能密贴,然后切除牙胶尖端0.5-1.0毫米。对于初学者而言,通常切除的太多了。有学者报道,热牙胶垂直充填技术的应用,有超过40%的牙根表现出不止一个根尖孔,只要时间准确、正确,很少会发生欠填或超填的现象,当然如果发生上述现象最好重新预备根管。 
        
根充前要选择好垂直加压器,大号垂直加压器用于根上三分之一充填,中号垂直加压器用于根中三分之一充填,小号垂直加压器用于根尖三分之一充填,根管充填一般用三至四个加压器,加压器上每隔五毫米有一个凹槽标记,有利于操作过程中,控制好加压深度。 
        
使用这项技术时,需要有器械对牙胶进行加热,现在应用的是一种电加热器,其特点是可以自助加热。作者推荐使用kerr公司的根管封闭剂,它的特点是凝固时间短,收缩小,最近经过改进后的商品名叫做EWT。下面详细介绍热牙胶垂直充填技术的详细步骤: 
1. 
干燥根管,确定根尖位置。 
2. 
通过X光片试主牙胶尖,并去除冠方多余的牙胶尖。 
3. 
主尖根尖去除0.5-1.0毫米,取出后备用。 
4. 
选择垂直加压器。 
5. 
清洗干燥根管。 
6. 
根管内用螺旋充填器倒入少量根管封闭剂。 
7. 
主牙胶尖尖端蘸少量根管封闭剂并置入根管。 
8. 
去除主牙胶尖根管口或冠方的牙胶。 
9. 
加热根管上三分之一的牙胶,用垂直加压器加压充填,使半流体状的牙胶能充填入侧副根管内。 
10. 
然后取出经过垂直加压过的根上三分之一牙胶,通常情况下,每次操作的深度为3-4毫米。 
11. 
用同样的方法充填根中三分之一部分,充填至根尖4-5毫米时,顺向充填就结束了。 
12. 
如果不做桩冠,就向根管内加入少量牙胶,经过加热后垂直加压,每次充填深度也为3-4毫米,直至充填到根管口。 
        
热牙胶垂直充填技术适用于极度弯曲的根管,多根尖孔的根管,能够很好的充填侧副根管,充分的反映根管的形态,和各种解剖学变异,与其他充填方法比较,有极少的微渗漏。热牙胶垂直充填技术应用过程中,要注意根管内的温度不可过高,否则容易损伤牙周组织。 
        
热牙胶充填技术还包括很多种,例如热塑牙胶充填,热牙胶机械式充填,热注牙胶充填等等,各种技术都有其独特的优点,但也都有很多缺点有待进一步改进。

          可摘局部义齿的初戴、调改及随访
义齿基托的调磨
义齿支架的呵干扰
天然牙与人工牙列平衡呵的调呵
患者指导
追踪服务
自我评估
      
已完成的可摘局部义齿的初戴应该是常规的预约就诊。这一步是第2章中提到可摘局部义齿治疗六个基本阶段的第5个。许多情况下,修复体很快戴入,病人带着指导离开直到发生了疼痛或不适才复诊。由于对提供新义齿的所需耐心,这或许是病人这个词产生的来源。当义齿基托入如所要求的那样初步调磨,呵差异已经消除,患者教育步骤已经继续,这时,患者才拥有了可摘修复体。
尽管一些适应是对新义齿调改的必要的部分这点是真的,其他许多因素也是有关的(恰当的)。这些因素有病人对可摘修复体制作和戴用过程中涉及的机械和生物问题被告知的程度和病人对最终修复体优点能获取多大信心。高度了解、仔细设计和有技巧地施行每个步骤,在牙医和修复体的优点上获得信心,患者在学习戴用修复体时就会更好地接受调改过程为一个必要但短暂的步骤。如果牙医以一种一次的气氛戴入修复体,甚至暗示这件修复体的制作的我该做的现在完成了,剩下的就靠你了,包括你付费离开诊所,那么患者的这种信心会大部分丧失。
       
术语调整有两层含义,每一层必须分开来理解。第一层在义齿初戴及后来牙医做的义齿相关平面的调整及调呵;第二层是指患者心理上和生物学的对异物存在地调整或适应。当然在此特别情况下,异物是一件口腔修复体,一件取代缺失部位或身体一部的修复体。
       
在树脂基托制成之后,义齿从模型上分离之前,咬合牙必须调改以形成存在于相对人工牙列或人工牙列与对颌模型或咬合板间的良好的呵关系。义齿基托必须完成最后加工以消除多余部分,达到最好的磨光面外形以达到最好的功能和美学效果。由于实际上一件修复体的金属和塑料部分一铸造方法完成,所以铸造过程度不精确使最后技工调磨是必要的。不幸的是在技工室,这些步骤(操作)极少能消除口内最终调改的要求,以使修复体适合口腔组织。
      
包括与这最后一步在一系列最终修整以必要制作一件生物学上可接受到修复体,包括:(1)义齿基托为与支持软组织和谐的支持面的调整。(2)呵的调整以适应呵支托和义齿的其它金属步骤。(3)在人工牙列上为使之与下颌各位置的天然呵平衡而做的呵调整。
      
义齿基托支持面的调整
       
调改支持面以达到义齿与支持组织的最佳适应,应该在使用某种指示糊剂的情况下完成(图201)。这种糊剂必须是那种能容易地在组织接触时被移位,将不会粘附于口腔组织上,市场提供的有几种压力指示糊。可是,一种可接受的糊剂能由等量的植物油(Crosco)和USP氧化锌粉剂混合而成。这些成分必须完全用调刀调抹成均一混合物。放入几个小软膏瓶可以一次混合足量。
      
当患者佩戴义齿产生疼痛时,不应该用教导病人返回来打发病人,然后过度调磨义齿的损伤区以修复患者的舒适。而应该常规在任何组织支持的修复体使用压力指示糊剂。这种糊剂应薄薄地涂一层于支持面,然后用手指在义齿上加力。患者不能指望用一次足够重的力在新义齿上就能记录下所有存在的压力区。牙医师应该用手指以超过患者预期的垂直和水平方向的力,义齿此时就移动并得到检测。那些压力过重区会使薄层的指示糊移开,应该缓冲。然后用一层新的指示糊剂重复该步骤,直到过大压力区消除。当患者表现有口腔干燥的症状时,压痛尤其难以解释。表现出穿透薄层指示糊的义齿基托区域可以错误地解释为应力区,事实上糊剂已经粘于该区的组织上,因此仅仅那些表现为穿透一层完整指示糊的区域该被解释为压力区并做相应缓冲。
      
压力区最常见于以下部位:在下颌有,(1)前磨牙区下牙槽嵴的舌面;(2)下颌舌骨嵴;(3)义齿边缘伸入下颌舌骨嵴后的间隙;(4)下颌升支附近的远中颊侧边缘和外斜嵴。在上颌有:(1)覆盖于上颌结节义齿颊翼的内侧;(2)颧牙槽嵴处的义齿边缘;(3)在翼上颌切迹处义齿可能会撞击翼下颌韧带或翼突钩本身。另外,上下颌牙弓均可能有骨尖或在义齿基托内有不规则。这些要特殊的缓冲。
      
必要缓冲的程度取决于印模记录的准确性,工作模型和义齿基托;除了现代印模和铸造材料的精确外,在精确性方面许多义齿基托材料急待改善。同时,技术错误的因素总是存在的。因此,在口腔组织受到来自支持修复体的压力之前在义齿基托上的差异被查出来并纠正是必要的。对于患者我们主要职责之一是将创伤控制在最低水平。因此,对义齿初戴的预约时间必须充足以允许这样的调改。
     
来自义齿支架的呵干扰
     
任何来自呵支托或义齿支架其他部分的呵干扰都应在呵关系确立之前或之中消除。在最终颌位关系建立之前,义齿支架应该在口内试戴,任何此类干扰均应检查出并消除。如果预先有特别的治疗计划,来进行口腔准备和义齿支架设计,这种要求多数不存在了。任何情况下,来自义齿支架本身的呵干扰通常不要求在最终义齿初戴是做进一步调整。对于牙医师来说,将患者口腔的印模或模型送到技工室,然后在口内没有试铸造支架的情况下收到最终可摘义齿修复体是对患者和职业职责的背弃。
      
天然牙和人工牙列呵平衡的调整
      
初戴时可摘义齿达调整其最后一步是调呵以使义齿在下颌各向移动中与天然呵相协调。当对颌义齿同时修复时,在某种程度上,其调呵与总义齿的调呵类似。当口内仅余的几颗天然牙没有咬合时,更是如此。但是,在下颌运动任一位置有一颗或多个天然牙咬合时,那些牙会在某种程度上影响到下颌的运动。因此有必要使可摘义齿上的人工牙列与任何现存的天然咬合协调。
牙支持式可摘局部义齿的调呵可以用几种口内方法的一种准确完成。可是,我们的经验是,对于远中游离可摘局部义齿,应用呵架比采用口内方法能更准确地完成调呵。由于在一个闭合力量作用下,远中游离义齿基托会有些移动,所以无论是用咬合纸还是用蜡,呵差异的口内表现均难以解释。远中游离义齿放于重上呵架的模型上后,能方便地用新的无压力颌间记录与呵架相连,在义齿初戴的预约时能准确的调呵(图202)。
      
确立并记录呵关系的方法在第17章中已经讨论。在此章里,用完整的对颌牙弓建立一个功能性呵记录的优点已经叙述,同时也谈到了在最终修复体上仅在口内调整的限制。即便当上下颌呵调整时,某一牙弓被视为一列完整牙弓而另一牙弓调整来适应前者是最好的。首先用一件义齿戴入,消除所有在下颌运动时的呵干扰,然后调整对颌天然牙列适应已修复的牙,这样即可完成。然后对颌的局部义齿戴入,调呵牙与天然牙列和对颌义齿协调,此时对颌义齿被认为是完整牙列的一部分。哪一件义齿先调呵,另一件与之咬合有点随意,以下情况例外:如果一件局部义齿是牙支持式而另一件有组织支持的基托,那么牙支持义齿要与任何对颌的天然牙调至最终咬合。然后该牙弓被视为完整的牙弓,对颌义齿调整咬合与之适应。如果两件局部义齿都是牙支持式的,那么,剩余天然牙最多的牙弓的义齿首先调整,然后第二件义齿与完整牙弓调整至咬合。一件复杂的局部义齿的牙支持的部分同样是首先调至与任何对颌天然牙列协调(牙支持式和组织支持式)在对颌组织支持的基托上最终调呵常常在下颌义齿完成,这是由于下颌义齿是移动的部分,它与上颌义齿调呵至平衡,上颌义齿被认为是完整牙弓的一部分。
       
口内调呵大完成要用某种指示剂和合适的磨石和磨头。金刚砂或其他磨石必须用于磨釉质、磁和金属的接触。这些钻也可用于磨塑料人工牙面,但圆钻用于磨塑料会有更高的效率。如果一位医生意识到过重点呵间接触可能造成指示剂穿孔,留下一个轻微印记,而第二次接触咬合更轻频繁滑动,可能会产生一个较重印记,那么他可以用咬合纸作为指示剂。虽然咬合带不会咬穿,它在口内使用也是不容易的,如果可能,第一次和第二次接受到区别是很难区别的。
       
一般说来,对牙支持式局部义齿,在天然牙和人工牙列间多点接触到调呵是遵循与天然牙调呵相同的原则。这是因为局部义齿是由附着于基牙的各种装置固位,而总义齿却没有机械固位体存在。用不只一种颜色的咬合纸或带来记录和区别正中呵和非正中呵接触对于调整局部义齿的呵时与和天然牙调呵时一样有用,对初戴调呵这种方法可以应用。可是一件义齿调呵至与一个以确定的牙弓咬合所以对终调呵,应用咬合蜡有必要查出过度接触和干扰的点,仅用咬合纸这点不可能做到。诸如一面有粘性的Kerr咬合指示剂,或28Kerr绿色条形铸造蜡或其他类似的软蜡的呵蜡都可使用。这些咬合蜡应该总是双侧使用,在中线处两条叠在一起。这样患者就不会像仅在一侧咬蜡时那样有可能偏向一侧(图20—3)。
      
对正中接触来说,患者被引导轻叩到蜡上,然后取出咬合蜡在透照下检查穿孔,早接触或过度接触表现为穿透区,必须调呵。可以用两种方法中的一种来确定要缓冲道特定区域。咬合带可以用于表示呵的特征,然后通过参考蜡记录辨别处的存在的过度接触的区域即那些标记就可以相应缓冲。第二种方法是第二次在口内放入蜡条,这一次,要使蜡条适合颊舌表面以固位。在使患者轻咬蜡后,用防水铅笔标记穿透区,然后取下蜡,缓冲铅笔标记区。
       
无论采用哪一种方法,都必须不断重复直到在设计的牙尖交错位建立呵平衡并且根据最终交错呵蜡记录无穿透的一致的接触是明显的。在调呵已经完成后,存在的干扰区明显减少,这样就确保了在咀嚼冲击中无干扰。在咀嚼运动中调呵减轻干扰应被限于下颌牙齿的颊斜面和上颌牙齿的舌斜面。这适合缩窄牙尖以便在牙尖滑向设计的牙尖交错接触时它们能始终沿对颌牙的窝沟滑行而无楔入。Skinner推荐给患者一小块软香蕉咀嚼比让患者没有食物空嚼要好。小块香蕉促进了咀嚼机制度正常功能性运动,而且它的软稠度又使其不会在软蜡表面引起切迹。任何在咀嚼过程中产生的干扰 接触在蜡上以穿孔方式检出,用铅笔标记然后相应缓冲。
      
在调呵后,人工牙的解剖形态应该修复到最大效率,这种修复可以通过恢复窝沟和溢出道(食物排溢道),颊舌向减径来增加牙尖锐利程度及减小食物台宽度。下颌牙颊面及上颌牙舌斜面尤其应该减径以确保在闭合至对颌窝沟时这些区域不会干扰。因为应用在与天然牙或已修复牙列相对的局部义齿的人工牙应该总是遵循尽可能最大功能性呵解剖大小心修复。虽然在下一次预约的随后调呵,可做这一步,患者不能按照返回就诊的可能性总是存在,同时,宽大而无效的咬合面可能会导致支持组织过重负荷,这将会造成创伤,因此,有效的呵解剖形态的恢复使戴入时义齿调改的必要的部分。此外,这就要求要给局部义齿的初戴分配足够的时间以允许完成必要的呵调整。
      
在义齿达到一个平衡点和肌肉系统已经调节与由牙弓接触修复引起的变化相适应之后,在一个合适当间隙,调呵应该重复。第二次调呵通常要充分考虑,直到组织支持义齿基托不再支持咬合,必须采用重新咬合到牙上或重衬义齿之时。可是,6个月作为时间段的咬合定期复查时适当的,可以避免由于义齿支持或牙齿将移动导致的创伤性的干扰。
      
对患者的指导
      
最后,在患者离开之前,可能遇到的困难和应该给修复体和基牙的维护应该是和病人回顾。
应该告知患者最初一些不适合较小麻烦可能会发生。在某种程度上这可能是由舌必须适应的修复体的体积引起。
      
还得告知患者尽管牙医师每一步都试着预防疼痛发生,还是有疼痛发生的可能性。因为患者对不适当忍受能力各异,因此最好建议每位患者任何需要调整将会进行。另一方面,牙医师应该知道一些病人不能忍受一件可摘修复体的存在。幸运的是在实际中这些人很少。但是,牙医必须避免任何可能被患者解释为正面保证的陈述,这种保证等同于保证患者将会舒适地和接受地使用修复体。更多的一个患者接受外来物体和忍受合理压力使这些保证可能。
      
谈及新义齿时,与病人讨论语音学可以指出由于修复体对说话的影响,这是唯一要克服的问题。除了少数例外,这些例外常由于在义齿设计时过度的能避免得体积,义齿基托外形或牙齿不正确戴入,一般病人在戴入局部义齿时,不会有太大困难。对正常发音的妨碍会在几天内消失。
       
类似的,对于患者关于对异物塞口或舌反应可能什么也不该说。在这点上,大多数患者极少或没有困难,舌会正常无拒绝接受平滑的、小巧的外形。在义齿制作时,应该避免太厚、太笨重,或位置不对的外形,但如果已经有了,那么这样的外形应该检查出并在义齿戴入时消除。在患者有机会拒绝该义齿前医生应在口内触诊修复体,然后相应减小过大体积。最常需要薄的区域是下颌义齿的远中舌侧边缘。这儿的义齿边缘在义齿基托的最后修整和抛光时总是很薄。舌下区义齿边缘应该如印模记录的那样复制,但第二磨牙远中边缘应该修整得更薄。这样,当义齿戴入后,牙医应该触摸该区域以确定是否最小体积在舌边和基部可能会触到。如果这要求进一步减小,应该修整在患者离开之前重新抛光。
       
应该建议患者需要小心地保持义齿和基牙的清洁。如果要预防龋齿的发生,应该尽可能地避免食物残渣堆积,尤其是在基牙周围及小连接体下方。而且,要通过去除聚集的食物残渣和用牙刷按摩那些义齿支架覆盖部分以替代正常舌和食物接触的刺激,来预防牙龈组织的炎症。
       
应在吃饭和睡觉前清洁口腔和局部义齿。在早饭前刷牙可以有效的降低细菌计数。对于龋易感者这一点有助于饭后减少酸的形成,用一把小而短硬的刷子可以有效地清洁义齿。通过用无摩擦的牙膏可以有效地消除食物残渣,那是由于此牙膏含清洁的基本要素。家用洗洁剂是不应该用的,因为它们用在丙烯酸树脂表面是太磨损了。病人,老年人,有生理缺陷的患者尤其应该知道在盛有水的盆上清洁义齿以防义齿清洁时跌落摔碎。除了用一种牙膏来刷义齿,可以采用义齿清洁液来完成额外清洁。应该建议患者每天将义齿浸泡在该溶液中一次15分钟背弃并且用有牙膏的彻底的刷洗。虽然次氯酸盐溶液是有效的义齿清洁剂,但它有使钴铬支架变色的趋势,应该避免使用。
       
在一些口腔内,在义齿上发生的唾液结石有必要采用额外步骤来清除。义齿完全的日常刷洗将阻止许多病人结石的积存。可是,预约复诊间患者提到的形成的结石应该在牙医诊所去除。用超声洁治器可以迅速、容易地完成。
      
由于许多患者可能在家以外进餐,所以对有知识的患者应该提供某种方式进行正午口腔保健。如果刷子不可能的话,在进食后用清水很简单冲洗义齿和口腔是有益的
关于睡觉时是否应该戴用局部义齿,这个观点要分开来看。虽然通常在夜里应该取下义齿让组织休息,可是具体情况应该决定给患者什么样的建议。义齿应该保存在一个容器内,浸没于水以防止脱水及随之而来的体积变化。关于判别夜间戴局部义齿唯一的情况是当由夜磨牙引起压力由于集中于少数几颗牙更具破坏力。压力负荷更大范围的分布,加上局部义齿的夹板效应,可能使夜间戴用义齿可作为建议。但是,患者的口腔保护器应该夜里戴用直到夜磨牙原因消除。
      
常发生的另一个问题是在某一牙弓的局部义齿从口内取出后,对颌的总义齿是否应该戴用。答案是如果局部义齿在夜里取下,对颌的总义齿也不应该留在口内。还没有破坏支持上总的牙槽嵴的一定途径来使总义齿与极少现存的下颌前牙咬合。
      
局部义齿患者没有至少一次随访预约是不能完成并打发走的,这些预约可以评价口腔结构对修复的反应并且如果需要还要做小的调整。这一步应该在义齿初戴后24小时做。这不需要一次长时间预约,但应该是明确的而非失望的预约。这不但要给病人信心即将做的必要调整及提供给牙医师一个检查患者对于修复体接受的检查,而要避免病人产生牙医师的预约可以随意打乱的想法,同时服务给出注意事项。
随访服务
       
  摘局部义齿第六步及最后一个阶段(定期复诊)和它的基本原理必须被患者理解。患者需要理解一件修复体(Kennedy I类和II类)的支持随时间可以发生变化。患者如果不返回进行定期的口腔评估的话,他可能仅能达到有限的成功。
       
在局部义齿小心完成治疗和修复体后,所有必要调改已完成,患者也已被指导对义齿进行正确的维护,还必须推荐对口腔的未来维护以确保剩余组织的健康和长久。牙医师多久检查一次患者的口腔义齿取决于患者的口腔和身体状况。龋易感者、牙周病易患者及牙槽嵴萎缩患者应该检查频率更高。如果条件正常每6个月一次应该成为常规。
      
要增加卡环臂固位力以使义齿更安全的需要取决于已采用的卡环的类型。应该通过是卡环臂成形使之固位倒凹有更深部分,而不是用外力强使卡环向牙。后者仅产生摩擦固位,违背了卡环固位的原则。在水平方向产生牙和修复体移动的固位力仅在牙齿已被移动或卡环臂回到与基牙被动关系后才会消失。不幸地这几乎是制成半圆形卡环臂唯一的调整。另一方面,圆锻丝卡环臂可以垂直向调整,还可进入固位倒凹的更深部。这样,卡环臂在最终位置的被动得到保持。但由于从更深倒凹脱位需要更大弹性力量,固位力增加了。患者应该知道如果固位力被保持在最低水平,基牙和卡环寿命会更长,这是唯一有必要抵抗脱位力的。
       
未来义齿摆动或变松的发生可能是支持牙槽嵴的结构发生变化的结果而非固位力的缺乏。应该在它发生后尽早检查出然后重衬或衬底来纠正。支持组织的丧失通常是渐进性的,以至患者并不能检出重衬的需要。这通常必须要由牙医在有证据显示远中游离义齿围绕支点线旋转时所做的检查才能确定。如果局部义齿对颌为天然牙列,基托支持的丧失会引起呵接触到丧失,这可以通过是患者闭合咬合蜡或双侧放置Mylar条来检出。可是,如果总义齿或远中游离局部义齿与局部义齿相对,交错呵蜡试验是不可靠的,因为呵接触可能后牙闭合,颞下颌关节变化或对颌义齿的移动而得到保留。在此病例中,牙槽嵴支持组织丧失的证据仅仅由当远中游离义齿沿支点线旋转时间接固位体离开其位置来决定。
      
以冠修复或未冠修复的牙在未来某些时候不会腐蚀这样的保证是不能向患者做出的。可是,病人会确信,在谨慎地口腔保健,辅以牙医师常规维护,这些预防措施会以剩余牙更长久作为回报。
如果以下规定得到遵守,可以推荐患者从局部义齿中获得最大效用:
1
 避免对义齿粗心地戴入和取出,这可能会导致变形或破损。当从口腔中取出义齿,或在义齿清洗中摔了它,或当义齿未戴时发生了意外,对局部义齿的损坏就发生了。断裂的人工牙和义齿基托和折断的卡环一样可以修理,但一副变形的支架却极少能满意地重新戴入或修理。
2
 要用正确的口腔保健、恰当的饮食及定期牙科护理来保护余牙免受龋齿危害。当局部义齿戴用但却由于食物残渣保留可能戴用更多时,剩余牙无疑对龋病更易感。同时,剩余牙作为口腔重建的结果已经变得更重要,甚至由于其对局部义齿成功的重要性已经变得更有价值。因此,对口腔卫生严格保持,饮食控制,定期的临床检查和治疗的需要是对整个口腔的未来健康是必须的。患者也必须更加认真对待由牙医师指出的定期复诊检查和不时的必要治疗。
3
 通过保持任何远中游离基托的组织支持来防止对基牙的牙周损害。作为定期检查的结果,这点可以检查得到,并且通过重衬或提到的其他步骤得到纠正。
4
 我们要接受局部义齿治疗不能认为是永久性的但必须受到来自患者和牙医师的规律而连续的护理。保持龋齿的控制和定期治疗的义务必须清楚的理解,同样牙医也要对提供的治疗详细记录。
     
自我评估
1
调整这个词对于可摘局部义齿来说有两层含义,是什么?
2
.在治疗的什么阶段由支架引起的呵干扰应该纠正?
3
.义齿基托支持面的调整意味着什么?
4
.可能会导致义齿基托疼痛的部位在哪?
5
.什么是压力指示糊?叙述使用压力指示糊剂的详细步骤。当使用压力指示糊剂时怎样解释预期的压力区?
6.
怎样用压力指示糊来解释义齿基托边缘的过度伸展和伸展不足?
7
.如果翼下颌韧带(翼突下颌缝)碰到了上颌或下颌远中游离基托会发生什么?
8
.由于丙烯酸树脂的制作过程,义齿必定会出现一些呵差异,对还是错?
9
.牙医必须在患者拥有修复体之前尽可能完全的纠正任何和所有呵差异。对还是错?
10
.初戴一副牙支持式可摘局部义齿,怎样纠正呵差异有怎样确保呵平衡存在?
11
.试图用     技术来纠正远中游离缺失义齿呵差异时的危险是什么?
12
.什么是再上呵架模型?怎样制作?
13
.陈述通过将远中游离缺失可摘局部义齿重上呵架来纠正呵差异的详细步骤。
14
.用呵架来纠正呵差异的几点优点?
15
.在呵差异纠正后,所修复的牙的呵面的解剖形态是否通过保留准确的沟和溢出道来恢复?你怎样决定在哪改形而哪些不改?
16
.什么步骤被用于修复真正加热瓷人工牙呵面附于丙烯酸树脂基托上?

                                    ISO9002质量管理标准在加拿大牙科服务领域的发展

    牙科属于专业性行业,由生产和服务两部分组成,所以具有产品和服务两种标准。在加拿大,健康卫生事业由省一级政府负责。每个省的牙科学院制定有关牙科产品的标准,如充填、手术、以及其它临床治疗的效果。在缺乏某项特殊临床治疗标准时,医生们对该项治疗的效果评价可能发生分歧,或可能与牙科学校的教学大纲不一致。这时,牙科专业学院负有裁决的责任。牙科专业学院的责任是保护广大公众的权益,保障他们所得到的产品和治疗的质量,它有一整套评估投诉、规范牙科医生行为的系统。另一方面,服务的标准由政府和法律部门负责。牙科诊所内的感染控制、病案管理、放射线防护和有害物处理等等,都有一定的标准。许多服务标准与牙科专业学院制定的治疗规范有交叉重叠的地方。例如,住院医生培训计划必须得到加拿大牙科认定委员会的审批。除了这些规定外,皇家牙外科学院还会随时检查省内牙科医生的工作。各种标准、规定众多,为了规范牙科专业的服务,统一评价各牙科服务机构的水平,采取统一的标准是非常必要的。

ISO9002质量管理标准在加拿大的开展
    1995
年,英国牙科科学会公布了关于ISO9002质量管理标准的指导意见。ISO9002被认为是一个系统工程(诊所标准),它向病人提供优质可靠的服务,以及最佳质量的产品。ISO质量管理标准得到全世界的公认,获得ISO9002认证,意味着这个牙科学院或私人牙科诊所所依赖的标准是连续性的,是经得起考验的。
    1997
年,加拿大安大略省的一个私人诊所通过ISO9002认证,成为北美洲第一个享有此特殊荣誉的牙科诊所。此消息一经宣布,大大刺激了多伦多儿童医院牙科这样的以大学为背景的牙科医教研单位。
    
多伦多儿童医院牙科是附属于多伦多大学牙科系的教学科研中心,是小儿牙科、正畸、口腔颌面外科和牙髓科专科医生的培养基地。在过去的十余年间,它的全体员工一直在进行治疗效果和急诊处理的标准化工作。他们提供24小时的急诊服务,并接洽全国各地牙科医生转来的病人。规模如此之大,服务范围如此之广,都要求有一个健全的系统,保证和维持高质量的服务和教育工作。在加拿大牙科认定委员会和加拿大卫生服务认定委员会的工作评估中,多伦多儿童医院的牙科服务和住院医生计划一直名列前茅。但皇家牙外科学院所使用的临床评估计划促使他们进一步强化临床服务的标准。所以,他们认为一个系统性标准,确保其能够长期保持良好的服务,并经得起检查。

争取ISO9002认证过程
    
私人牙科诊所、联合诊所和医教研单位的ISO9002标准是不一样的。以多伦多儿童医院牙科为例,它们首先选择了一个咨询服务公司ISODOC,与其共同工作。
    
在医院里,争取ISO9认证前先得到上级部门的批准。他们这项计划得到儿童医院院长和高级行政长官的批准和支持,同时得到了经费上的保证。决定开展此项工作后,首先对全体员工进行有关ISO9002标准和认证的培训。挑选一些员工专门配合顾问工作。针对员工的工作时间和工作安排的不同,安排不同的培训计划。经过最初的准备、培训和制定计划,系统地回顾、复习和修改了全部规章制度和操作程序,并以此对全体员工进行再教育。在修改这些文件过程中,ISODOC顾问定期每个月与员工见面,并随时发布工作进展的信息。
    
工作的关键部分是整理有关质量控制的文件,即ISO手册。此手册包括三大部分:第一部分是方针政策;第二部分是操作程序;第三部分是工作步骤。有些ISO要求令人吃惊,却又意义深远。例如,除了保证牙科诊所放射线设备符合标准外,负责检测的公司还必须提交监测调试的记录;负责监控放射线设备的公司还必须提交它们具有准确进行监控能力的证明文件。否则,诊所可终止与它们的合同。争取获得认证的整个工作过程提供了一个良好的机会,科室全体员工重新复习了诊所的全部工作流程,补充修改了所有的工作常规和员工职责,促使大家更为重视相关的服务规范,最后当然还是造福于病人。
    
完成里对规章制度的复核后,应检查诊所是否按照这些规章制度运作。诊所的员工手册交给非牙科专业的外部审核机构(加拿大SGS国际证书服务公司)检查,它们会发现与ISO标准不符和的地方,加以改正和澄清。检查者还对照皇家牙外科学院的牙科原则(Dentaguide)、1991年颁布的牙科诊法(Dentistry Act1991)以及其它有关的法律条文,检查员工手册内的所有内容。检查者还对手册中不够明确的内容做了修改。最后,他们在199812月获得了ISO9002认证,成为北美洲第一个达到ISO标准的牙科医教研单位。其后,每个月进行一次内部评估,每六个月进行一次外部评估。这样可以及时发现设备的保养是否妥善,病案管理是否标准,是否有的工作程序没有很好地执行。这也是ISO9002的一个组成部分,保证迅速得到反馈讯息,发现不足,以维持一定的服务标准。

ISO9002认证的好处
    
广大公众对国际标准组织有高度信任感,所以得到ISO认证机构能够因此得益。在加拿大,已经有5000多个公司通过了ISO认证,直接或间接参与ISO工作的人数超过100万,这意味着有相当多人会非常清楚地认识到,获得ISO9002认证的牙科诊所或牙科机构的规章制度和服务标准会提供安全可靠的服务。
    
多伦多儿童医院牙科所制定的标准,保证了繁重的医教研任务的工作质量。他们每年的门诊量接近20000人次,科室内有34位员工,有6位住院医生和许多处于培训阶段的专科医生。ISO9002的认证,向医院、卫生部、多伦多大学、保险公司和广大公众表明,他们的医疗和教学系统是高质量,其稳定性是有评估制度予以保障的。ISO9002并不干预医生的诊断和治疗。但是,有了这个系统,就能够减少不可预测的事件发生,减少病人投诉,还有一个好处是有利于保持员工和受训学员的稳定性,减少因为缺乏相互之间的了解而造成的浪费和错误,降低成本消耗。
    
无论是联合诊所,还是私人诊所,都会从ISO9002认证中得到许多好处。通过认证,获得ISO标记,可使诊所的身价倍增。通过认证,大大推动了诊所的市场拓展,这等于告诉广大公众,本诊所的标准是始终如一的;告诉潜在的合作者:本诊所的服务和管理在本专业领域内是领先的。而在通过ISO认证的公司内工作的员工,也更加倾向于到同样通过ISO认证的诊所内接受诊治。对放射线和交叉感染怀有恐惧心理的病人,也会比较放心地前往符合ISO标准的诊所接受治疗。获得ISO认证的医生更加知道自己的诊所会得到ISO认证机构的强有力的支持,尽管人员、供应商、材料会发生变化,诊所的服务依然能够得到长期保证。

                ISO质量管理体系在民营口腔诊所的应用

                          上海市徐汇区恺宏口腔门诊部 颜培德

摘要  世间一切事物中,人的生命至关重要。提高人的生存质量,是社会发展和进步的重要标志。民营诊所在竞争激烈的医疗市场要获得病人的信任,提高医院的知名度,医疗质量是重中之重,ISO质量管理体系正是提高医院品牌和信誉的重要途径。经过半年多的实践,我们深深地体会到:1.认证工作必须得到全体员工的共同认可,共同参与;2 ISO质量管理体系标准的内涵必须认识充分,切忌生搬硬套;3 选择合适的咨询公司参与、协助文件的编写,非常重要;4.认真履行和实施文件的各项规定,不做表面文章;5.充分认识 ISO质量管理体系认证的重要性和优越性,对口腔诊所的发展大有裨益;6.要做好打持久战的思想准备。

   长期以来,ISO质量管理体系的认证,被认为仅仅局限于工矿企业范畴内,随着ISO90012000版标准的推行,质量管理体系已经深入到全社会的各行各业,医疗卫生服务行业也采纳了ISO质量管理体系。确保人身安全与健康,是医疗服务的准则。口腔医疗服务是一种特殊的专业性服务行业,未来的口腔医疗服务,将始于患者需要,终于患者满意,这也正是ISO9001质量管理体系的核心概念。不久前,上海市恺宏口腔门诊部通过了ISO90012000质量管理体系的认证。回想走过的路程,我们觉得有很多体会值得与各位同仁一起分享,以此抛砖引玉。
    
一,认证工作必须得到全体员工的共同认可,共同参与。
    ISO9001
质量管理体系认证的目的是将诊所的质量管理规范化和制度化,是借助权威的认证机构,利用国际通用的标准,把诊所的经营管理提高到科学化和现代化的水平。认证是出自诊所生存和发展的需要,不是沽名钓誉,不是为认证而认证,不是诊所哪一位经营者或某一位员工个人的事情。这些理念必须得到全体员工的认同。认证过程涉及到诊所的各个环节、各个方面,必须有全体员工的参与,必须大家共同努力,才能成功。
    ISO
认证是一个复杂而烦琐的系统工程,文件的编制和审核牵涉到诊所的各个部门、各个岗位。而民营口腔诊所的员工是一个萝卜三个坑,不可能安排专人从事这件工作,只有全体员工共同参与,才可能在较短的时间内完成并通过第三方认证。
    
二,对ISO质量管理体系标准的内涵必须认识充分,切忌生搬硬套。
    
由于ISO质量管理体系是一项通用标准,普遍适用于全社会的各行业,不可能确切反映口腔诊所的特征。因此,在开展ISO认证之前,组织者及诊所的最高管理者必须认真学习标准条款的内容,熟悉每一条标准的实质性含义,真正理解ISO标准的要求,才能为认证工作打下良好的基础。实施质量管理、编写各类文件,要文如其人,管如其人,要象如镜照人,真实可信。有的单位在编写文件的时候,照搬照套其他企业的现成文件,虽然条款非常齐全,无一遗漏,但是在真正执行时,却根本找不到所需的条款在哪儿?如此的ISO质量管理体系,丝毫无益于口腔诊所的质量管理。
    
三,选择合适的咨询公司参与和协助文件的编写,非常重要。
    
对诊所本身和认证机构来说,大家都缺乏口腔诊所ISO认证的经验,值得借鉴和参考的资料不多。文件的编写是整个认证过程的基础,有着举足轻重的作用。任何一个文件的编写,都有一定的要求和规格。为提高工作的有效性和正确性,选择一家合适的咨询公司,进行必要的辅导甚为重要。咨询公司除了进行文件的编写辅导外,还能对内审和通过认证机构审核的技巧提供必要的辅导。
    
咨询公司首先要有相应的资质能力,在行业中信誉度较高;其次要有做过医疗机构ISO认证咨询的经验,最好是有进行过口腔诊所ISO认证咨询的经历,熟悉口腔诊所的基本操作流程和规范要求;再次,咨询公司的咨询人员必须有敬业精神,不能敷衍了事。    
    
四,认真履行和实施文件的各项规定,不做表面文章。
    ISO9001
强调该说的要说到、说到的就要做到、做到的还要看到ISO各级文件的要求非常严格,文件规定的内容必须认真、完全做到,并要有详细的记录来验证所做过的一切。因此,在按照ISO标准条款编写相关文件后,对每一项内容都要进行认真的执行,所有的检查表格都必须有内容、有分析,对控制医疗质量有关的内容决不敷衍了事。绝对不能为了应付第三方认证而做表面文章。民营口腔诊所实施ISO质量管理体系认证,目的是为了提高诊所的管理水平,提高医疗质量,更好地为病人服务。高质量的医疗服务是提升医疗机构的竞争力、提高病人满意度,真正落实以病人为中心的关键。追求医疗服务的高质量,在管理上必须采用高标准。我们相信,中国进入WTO之后,将有越来越多的医疗机构 采用ISO9001系列标准。反过来讲,迄今还没有任何一级管理机构要求我们进行ISO认证。我们自觉自愿,化了大量时间、精力和金钱所做的事,就应该收到切实的效果。
    
五.真正体会到ISO质量管理体系认证的重要性和优越性。
    ISO9001 
能使口腔诊所的管理体系制度化、正规化、合理化、科学化。事实上,要成功推行ISO9001管理体系,关键在于,尤其是管理层必须了解和掌握全面质量管理的基本概念及实践方法。
1
.提高诊所的质量管理水平。通过实施ISO 9001标准,为诊所建立运行有效的质量管理体系,使诊所内部的各项工作能够按部就班、有条不紊地进行。ISO9001质量管理体系从根本上保证了诊所有一个完整而规范的质量管理系统,通过各种程序化的规章制度来规范诊所各部门的职责,细化部门及各作业流程,消除工作上的扯皮推诿,加强医疗质量的监控,提高医疗质量的管理。民营诊所推行ISO 9001对的最大优越性之一是可以减轻诊所领导者的负担,使其能够有更多的精力来考虑诊所的发展方向和战略决策,有利于诊所向更高层次的发展。这是也是众多诊所领导人钟爱ISO 9001的重要原因之一。 
2
.加强员工素质教育,确保满足工作要求,让每一个员工具有较强的质量意识,促进诊所的稳定和可持续发展。实施ISO9001体系将通过严格的制度,强化医务人员以病员为中心的服务观念;通过规范服务过程,不间断地对员工进行有效的培训;通过各类措施,预防和及时纠正质量管理中的问题;通过体系内部审核,有效地减少质量风险,使医院提供的服务具有更稳定的质量保证,确保诊所的永久经营。实施ISO 9001标准还可以为诊所培养一批管理人员,使他们的实际操作经验更加丰富,而且对诊所内部管理多一些了解,多一些思考,在知识结构方面得到进一步提高,为诊所今后的发展培养了一批优秀的人才。
3
.塑造诊所的对外形象,满足病人的期望,提升病人的认同程度。人们对国际认可的标准有高度信任感,ISO9001认证的诊所得到病人的高度信任,口腔诊所就容易从中而得益。诊所获得认证后,对提高自身的形象,扩大知名度都有积极的促进作用。
4
.减少资源浪费,提高经济效益。ISO9001质量管理体系对诊所的人力资源都有明确的标识、考核和评估;对诊所的材料采购、储藏和使用都有明确的制度。所以,实施ISO质量管理体系可以更好地利用好人力和材料资源,减少无谓的浪费,提高诊所的经济效益。建立和健全质量体系是应当增值而且能够增值的,这已被大量的国内外事实所证明。国家技术监督局在1995年第三季度对113家已通过质量认证的企业进行问卷调查,促进销售额70%,降低质量成本50%,提高产品合格率67%,提高市场竞争能力80%,增加企业利润75%,提高工作效率80%
    
六.要做好打持久战的思想准备。
    
贯彻执行质量管理体系标准是一个长期的、艰巨的工作。取得证书,只是万里长征走完了第一步,表明诊所现有质量管理初步具备保证能力。 况且,ISO9001标准是最低标准,充其量是一个及格水平,要达到更高的质量管理水平,还有许多大量工作需要我们去做。ISO9001质量管理体系是一个动态的标准,具备防错与纠错功能、能够保证质量管理水平螺旋式上升。ISO质量管理体系要求诊所内部每年开展一次管理评审,不少于一次的内部质量审核,对每一件做过的事情要进行检查,及时发现问题,分析出现问题的原因,提出纠正措施和验证措施的执行情况和效果,确保医疗质量和质量活动处于良好的受控状态。同时,每年还要接受一次认证机构的监审,三年一次的换证复审,确保口腔诊所执行ISO9001质量管理体系的有效性。在获得第三方机构认证后,质量管理仅仅意味着开始,永远没有结束。只要我们习以为常,养成良好的习惯,ISO质量管理就不会成为一件烦琐的事。
    
总之,采用ISO 9001质量管理体系,不仅是一个认证过程,也是提高管理水平的过程,诊所的经营者应该树立长效管理的理念, 使ISO9001质量管理体系对民营口腔诊所的发展,真正起到积极的促进作用;我们也衷心地希望通过本文的介绍,对各位诊所的发展有所裨益

                      ISO9000质量管理认证与口腔诊所的发展

                发表日期:200421  出处:上海市徐汇区恺宏口腔门诊部

 随着我国医疗体制改革的进一步深化,各类非公有制医疗机构应运而生,民营医疗机构已成为整个医疗市场中的一个重要组成部分。此外加入WTO,我国将逐渐对外开放医疗,尤其是口腔医疗市场,越来越多的国外口腔医疗机构也将会加入我国的医疗市场中进行竞争,小规模的口腔诊所要在如此激烈的市场竞争中求得生存之地,求得发展空间,就必须要具备有自己独特的优势。医疗质量是其根本保证。

一.ISO9000对口腔诊所发展的必要性
1
ISO组织:
    ISO
是英语International Organization for Standardization 的简称,中文意为“国际标准化组织”。该组织成立于19472月,其日常办事机构是中央秘书处,设在瑞士的日内瓦,主要负责除电工、电子领域以外的所有其他领域的标准化活动。

2ISO9000质量管理体系:
    ISO9000
不是指一个标准,而是一族标准的统称。国际标准化组织于1987年产生了首版ISO9000族标准,即ISO90001987系列标准,成为衡量企业质量管理活动状况的一项基础性的国际标准,给企业管理注入新的活力和生机,给世界贸易带来了质量可信度,同时给质量管理体系提供评价基础。经过多年的认识和实践之后,于20001215日颁布了2000版标准,即ISO90002000系列标准。2000版标准较前有了进一步的发展,扩大了“产品”这一概念,将服务也纳入“产品”的范畴,也就是讲,服务行业也可行使ISO9000的质量管理体系认证,体现了服务行业的质量标准化要求。
ISO9000
对服务质量策划的方法是一种结构化、系统化的管理方法,可用以保证对顾客需求的正确识别,可用以完善服务规划,确定和制定确保其服务使客户满意所需的步骤,可识别与合理安排资源,以合理的成本提供顾客满意的服务。

3.口腔诊所ISO9000认证的紧迫性:
    
迄今为止,全球已有几十万家企业、政府机构、服务组织及其他各类组织导入ISO9000并获得第三方认证。我国自加入ISO组织以来也有很多企业引入了ISO9000质量管理体系并获得认证,其中主要以工矿企业为主,医疗机构由于对其作用认识不深,仅有为数不多的几家医疗机构获得了ISO9000认证。
    
我国医疗保险制度、医药卫生体制和药品生产、流通、监督体系三大改革在不断深入,各类民营医疗机构和国外医疗机构在大量涌现,下述问题越来越紧迫地摆在了各位医疗机构负责人面前:能否有一套系统的、法规性的制度来规范和约束服务行为,使医疗质量、医疗安全、就医环境、就医权益得到充分保证,增加医疗服务的核心力量,创造更多社会价值,提高本机构在医疗服务市场中的竞争能力。随着各类法律法规的进一步健全和完善,病人自我保护意识也在不断增强,他们希望以最少的金钱和时间治好疾病,同时对良好的医疗环境、医疗服务态度和作风提出了更高的要求。在这样的形势下,无论是盈利性还是非盈利性的医疗机构,经营者都希望通过各种手段来吸引更多的病人,减少医疗事故的发生,降低不必要的支出,提高效益,尽最大力量满足病人的需要。
    
毫无疑问,一些规模较小的民营口腔诊在这方面的要求将会更加强烈。1995年,英国牙科学会公布了关于牙科医疗服务机构实施ISO9000质量管理标准的指导意见。加拿大安大略省的一个牙科诊所在1997年通过了ISO9000认证,成为北美洲第一个享有此殊荣的牙科诊所。由此可见,小规模的口腔诊所不但有必要,而且是有可能在医疗服务中实施ISO标准的。

二.ISO9000认证对口腔诊所发展的作用

1.提高诊所的质量管理水平:
    
质量是企业的生命,医疗质量是医疗机构赖以生存和发展的根本保证。ISO9000质量管理体系从根本上保证了诊所有一个完整的规范的质量管理。通过各种程序化的规章制度来规范诊所各部门的职责,变定性的人制为定量的法制,细化部门职责及各作业流程而逐渐消除工作上的扯皮,推委现象的发生,加强医疗质量的监控,提高医疗质量的管理。

2.减少资源浪费提高经济效益:
    ISO9000
质量管理体系能规范医疗过程,减少物质、人力资源的浪费以及不必要的成本支出,使领导者适当配置资源以及最好地利用这些资源,产生最大的效益。

3.加强员工素质教育,促进诊所的稳定、持续发展:
    ISO9000
认证是一个全员参加,共同参与的过程。推动ISO9000体系后将引导医务人员树立以病员为中心的服务观念,充分掌握病人的需要,彻底改善整体服务体系。通过规范服务过程,不间断地对员工进行有效的培训,采取预防措施及体系内部审核,有效减小服务质量的可变性,减少风险,使提供的服务具有稳定的质量,并能够持续改善、发展,确保诊所的永久经营。

4.塑造诊所的机构形象,满足病人的期望,增加病人数量:
    ISO9000
认证向社会表明:该诊所的规章制度和服务标准能够提供安全可靠的服务,其稳定性是有评估制度予以保障的。即使是对放射线和交叉感染有恐惧心理的病人,也会比较放心地前往符合ISO9000标准的诊所接受治疗。所以得到ISO9000认证的诊所深得广大公众的信任,从中而得益。获得ISO9000质量管理认证的口腔诊所也告诉潜在的合作者:本诊所的服务和管理在本专业领域内是领先的。即将进入市场的商业口腔医疗保险机构也会更倾向于与获得ISO9000认证的诊所进行合作,从而更有利于诊所的发展。

5.减少或免于其他监督抽查:
    
我国的产品质量认证管理条例规定:“获得认证的产品,除接受国家法律和行政法规规定的检查外,免于其他检查。”这一条是针对当前来自各方面对企业的监督抽查特别频繁而规定的,因而获得ISO9000认证后,可以减少各种监督抽查所带来的过重负担,对诊所经营具有现实的意义。

三.ISO9000认证实施的基本步骤

    1.提出申请意向:诊所向有关认证委员会口头提出申请认证意向,询问需要了解的事项,并索取有关资料。

    2.咨询:如需要,可向认证咨询机构提出咨询请求,咨询机构派专家指导诊所建立质量体系,编制质量手册,进行预检查。

    3.提出正式申请:填写认证申请书,并附上质量手册,交有关的认证委员会。

    4.认证委员会审查申请书,同意后向诊所发出接受申请通知书,告知应缴纳的费用。

    5.诊所按通知书的要求缴纳费用。

    6.认证委员会任命一个检查组,负责对申请诊所的质量体系进行检查,将检查组名单通知申请诊所。

    7.检查组审查诊所提交的质量手册是否满足要求,如不满足,向申请诊所提出,请其修改或提供补充材料,直至基本满足为止。

    8.检查组长制定检查计划并发给申请诊所一份,计划内容包括:被检查方的名称和地址,检查组成员,检查的目的、范围和依据,检查日期,检查活动安排以及保密声明。

    9.各检查员对自己所承担的检查部门编制检查表。

    10.检查组去现场检查,检查结束前,由检查组组长向诊所领导报告检查评定的初步结果,告知“推荐”,“推迟推荐”或“不推荐”的结论。认证委员会审查质量体系检查报告,符合认证条例和有关规章的规定要求时,向诊所颁发认证证书。
    ISO9000
认证工作是一个长期、复杂和艰苦的工作,即使在获得认证以后,也必须接受定期复查。诊所只有在不断完善和不断提高的基础上才能有所发展和进步,才能保持ISO9000认证合格的称号。

 老年人下颌牙槽嵴严重吸收的总义齿修复体会

         

 

关键词:下颌总义齿;牙槽嵴吸收;修复

[中国图书分类号] R783          [文献标识码] B     [文章编号] 1672-2973200301-

 

对于牙槽骨严重吸收的下颌无牙老年患者,进行义齿修复是口腔临床上的一大难题。多年来,国内外口腔医师,采取了很多方法来提高其修复效果[12]。作者在临床工作中,也常遇到一些下颌牙槽嵴严重吸收,甚至与口底平齐的患者,从1996年至今,共修复16例。针对老年人特点,采取以下相应措施,获得较满意的临床效果。现报告如下:

1.临床资料

16例下颌牙槽嵴严重吸收患者,其中男性7例,女性9例,平均70.1岁。其中6例患者系拔牙后长期未进行修复,10例患者有过下颌总义齿修复史,但效果不佳。

2.修复方法

2.1 二次印模法取模。

2.2 根据病人牙槽嵴吸收程度、颌面部情况以及病人是否感觉舒适,适当降低下颌垂直距离,一般可将其降低2.5mm左右。

2.3 尽量扩大基托的伸展范围。但以不影响舌体活动、吞咽运动和病人无恶心感觉为准。

2.4 排牙时,后牙应选用半解剖或非解剖式树脂牙,上、下前牙排成浅覆合,下前牙可稍排向舌侧,后牙尽量排在牙槽嵴顶上。

2.5 颊侧基托磨光面形成略向上的凹斜面,基托边缘在牙槽嵴粘膜与唇颊、舌粘膜反折线区适当加厚,形成圆钝形。

3.结果

16例下颌总义齿修复的患者进行随诊观察1-5年。16例患者均坚持戴用,反映固位好,不脱位,可咀嚼普通食物,颌面部形态恢复较好,临床效果满意。

4.讨论

   在设计及制作时,应注意以下几点:① 充分利用病人口腔自然解剖区域,尽可能全面增宽义齿唇颊、舌侧基托,从而增加了义齿与组织接触面积,加大总义齿的吸附力。② 下颌无牙颌患者,对下颌的空间位置有非常灵敏的感觉,对其原舒适位置有一定的记忆和判断能力,所以在求颌位关系时应以病人是否感觉舒适为判定标准。使定位合平面略偏向下颌,有利于下颌总义齿的稳固。③ 全口义齿具有组织面、咬合及磨光3个面,这3个面在义齿稳定及舒适上,各有其独立及重要作用。随着牙槽嵴丧失越多,义齿的组织面就越小,义齿的固位与稳定,就更有赖于磨光面外形和人工牙位置的排列[3]。排牙时不能机械地按牙槽嵴顶排牙,而是按牙槽嵴吸收的程度和周围解剖关系变化,结合外形与功能的要求调整排牙[4]

总之,牙槽嵴条件虽然是下半口总义齿修复的重要因素,但并非是唯一的决定因素。曾剑玉等人研究证明[5],牙槽嵴条件的优劣与总义齿的固位力,咀嚼效率及全口义齿满意度,无明显的相关关系。若临床修复医师,对大多数牙槽嵴条件差的老年患者进行修复时,每一步骤,每一环节都进行良好的设计与精心的制作,是可以达到较好的修复效果。

(本文在写作过程中承蒙解放军总医院口腔科张晔缨副主任医师的指正,特此表示感谢!)

        洛阳市中心医院口腔科                 医师            河南 471000

             新乡医学院第三附属医院口腔科       医师              河南 453003

参考文献

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[5]  曾剑玉,洪  流,李国珍.牙槽嵴条件对全口义齿修复影响的临床研究[J] .北京口腔医学,199972):57-59                             (收稿日期:2002-12-1

老年人人可摘局部义齿折裂的设计因素

                            王海鹰  解放军总医院口腔科  主任医师 教授  北京 100853 

[摘要] 目的:分析老年人人可摘局部义齿折裂的设计因素,旨在提高可摘局部义齿的设计水平和质量。方法:通过对临床上216例老年人人可摘局部义齿折裂病例的观察,根据王征寿分类法归纳各类义齿折裂的常见类型,分析其中的薄弱环节和设计因素。结果:一类义齿咬合低时易发生近远中向折裂;二类义齿咬合紧时常在游离端远中发生近远中向折裂,尤以上颌结节和磨牙后垫部位多见;三类和五类义齿的舌腭侧基托常在两个缺牙区之间尤其是靠近缺牙区的部位发生与牙弓相垂直的折裂;四类义齿常发生人工牙脱落或腭侧基托横折;六类义齿舌腭侧基托易发生纵折,折裂线常位于人工牙与基牙交界处。以上可摘局部义齿折裂的发生都有其设计与制作上的原因,作者对此提出了相应的对策。结论:应特别注重义齿的抗折设计,这是提高可摘局部义齿修复质量的重要环节。 

 

关键词:老年人人;可摘局部义齿;折裂;设计

[中国图书分类号]  R783        [文献标识码]A              [文章编号]1672-2973200301-

 

Design factors contributed to the fracture of removable partial dentures in the elderly

WANG Hai-ying (Department of Stomatology, General Hospital of PLA, Beijing 100853)

[Abstract]  Objective: To analyses the design factors contributed to the fracture of removable partial dentures in the elderly in order to improve the design level and the quality of the dentures.  Methods: According to Wang Zhen-shou’s classification the common patterns in the fracture of removable partial dentures were summed up by observing 216 clinical cases in the elderly, and the weakness locations and the design factors in the fracture of removable partial dentures were analysed. Results: The fracture of mesiodistal direction was often occurred in the first type dentures when their occlusion was lower; the fracture of mesiodistal direction was occurred sometimes at the extension base of the second type dentures especially at the maxillary tuberosity and the mandibular retromolar pad when their occlusion was very lower; the palatine and lingual base plate of the third type and the fifth type dentures were broken frequently across with the dental arch at the location between two edentulous spaces especially nearing the edentulous spaces; the fourth type dentures were often suffered from the fall off of artificial teeth and the fracture of horizontal direction at the palatine base plate; the vertical fractures were easy to be seen at the palatine and lingual base plate of the sixth type dentures especially at the common boundary between the artificial teeth and the abutment teeth. There are some design and facture factors in all the fractures of removable partial dentures, and some proper measures against the fractures are also brought forward in this paper. Conclusions: It is important for improving the quality of the restoration with removable partial dentures that we must add special attention to the proper design and measures against the denture fractures.

Key words: aged; removable partial denture ; fracture; design

 

在固定修复和固定活动联合修复技术与材料飞速发展的今天,单纯的可摘局部义齿修复以其简便快捷和价格低廉的优势,仍是目前许多老年人人牙列缺损患者选择的修复方式。戴用可摘局部义齿早期复诊的原因可能有压痛、固位、稳定或咬合方面的问题等等;而后期复诊的主要原因多为义齿折裂。许多学者在加强义齿材料抗折性能方面作了大量研究。[12] 也有不少医生对义齿折裂作了一些综合性的临床分析。[34] 本文力求通过对临床上216例老年人可摘局部义齿折裂病例的观察,重点分析可摘局部义齿折裂的设计因素,旨在提高可摘局部义齿的设计水平和修复质量。

1.资料和方法

本组资料为1999-2002年所接诊的戴用可摘局部义齿后发生折裂的老年人患者216例,其中男性169例,女性47例,年龄64-87岁,平均72.3岁。根据王征寿分类法[5]记录,第一类义齿26例,第二类义齿15例,第三类义齿34例,第四类义齿23例,第五类义齿89例,第六类义齿29例。将每例义齿折裂的部位、咬合特点及其设计制作缺陷进行分类记录、整理和分析。

2.结果

216例老年人可摘局部义齿折裂与折断病例中,第一类义齿26例,其常见类型主要有:人工牙咬合面近远中向折裂,甚至颊侧或舌侧人工牙与基托一起断离;颊侧基托自牙颈部折断;正形卡环自连接体处折断等。第二类义齿15例,其常见类型主要是游离端远中基托甚至波及到末端人工牙的咬合面近远中向折裂与远端基托局部折损,尤以上颌结节和磨牙后垫部位多见。第三类义齿34例,其常见类型为舌腭侧基托纵形折裂,多发生在近缺牙区基牙的舌腭侧,缺牙区与对侧基牙之间,尤其是间隙卡环舌腭侧连接体处。第四类义齿23例,其常见类型主要有:腭侧基托沿牙槽嵴顶横折;人工牙脱落或折断;间隙卡环跨部位的颊侧转折处折断;以及间隙卡环腭侧连接体远中部分基托折断。第五类义齿89例,其常见类型主要为两个缺牙区之间的舌腭侧基托折裂,多发生在中线部位和靠近缺牙区的部位,尤其是孤立基牙的舌腭侧部位,绝大多数为纵折。第六类义齿29例,其常见类型主要是舌腭侧基托前牙区横折,后牙区纵折,尤以缺牙区与基牙区交界处为多见。

3.分析与讨论

3.1第一类义齿缺牙少,两端有基牙,义齿的固位、稳定和支持都较好,所以在使用过程中往往咬合力较大。而且,由于第一类义齿力主要集中在颊舌尖,致使咬合时应力集中在牙槽嵴顶部。因此,该类义齿常发生近远中向纵折。尤其是在胶连式义齿,同时伴有缺牙间隙窄或低的情况。临床设计时,卡环若都设计成正形卡,缺牙区的连接体就会太多,反而对塑料起了分裂作用。义齿制作时,正形卡的卡环体若极接近面,咬合紧时就易被咬到;支托连接体若粗而直,并且接近面,就会降低人工牙的向厚度,从而减弱人工牙的抗折强度;钢丝卡环连接体与支托连接体若没有形成有效的垂直交叉,也起不到加强作用。对策:由于老年人患者多有牙齿重度磨损,基牙的外形高点连线往往在缘,因此备牙时应将基牙近缺牙区轴面角的外形高点调整到中1/3,为正形卡的体部预留出位置;义齿设计时可部分或全部采用铸造支架;卡环设计多样化,避免都为正形卡,可设计一个牙间卡,以减少缺牙区的连接体;义齿制作时支托的连接体不要放在牙槽嵴的中部,可分为两条沿牙槽嵴的颊舌侧走行,或作成环形,同时正形卡的连接体应跨过牙槽嵴的中线,使其与易折方向垂直,起到加强作用;人工牙周围加铸造围墙或用铸造面,没有铸造条件的可做锤造面。

3.2第二类义齿因远端和对侧均缺乏固位体的支持和制约,咬合时易产生以近中基牙为圆心的水平移位和游离端下沉,同时远端基托组织面张应力增大,久之易产生弹性疲劳而折裂。常见于缺牙区咬合紧,间隙低;上颌结节下垂;磨牙后垫高耸并坚挺的情况。对策:舌腭侧及远中(上颌结节或磨牙后垫处)采用金属基托;人工牙加用铸造围墙或金属面;适当调磨对颌牙,创造咬合间隙,由于老年人患者多伴有牙齿重度磨损及牙本质过敏,必要时可失活对颌牙,以取得咬合间隙。但这些对策仅限于第二磨牙缺失,用第一前磨牙和第一磨牙作基牙的情况。当第一、二磨牙都缺失时,最好改为第三类义齿设计。

3.3第三类义齿咬合力主要落在牙弓的一侧,由于固位体跨到牙弓的对侧,咬合时形成一种远端制约,因此,咬合应力多集中在义齿的舌腭侧基托。在临床上我们发现,这种远端制约力的大小与其折裂部位有一定的关联。远端制约力大时,折裂多发生于舌腭侧基托的中线部位,甚至接近缺牙区处,如游离端缺牙,对侧设计两个卡环时,应力多集中在末端基牙与义齿交界处;远端制约力小时,如非游离端缺牙,对侧为单个基牙时,折裂多接近于对侧基牙的舌腭侧,最常见于对侧为弯制隙卡的情况,若隙卡跨过间隙后,连接体纵行,或连接体磨光面塑料太薄,则常顺连接体折断。另外,塑料基托强度不足,如过窄或过薄;人工牙排在牙槽嵴顶外侧,咬合时基托中部的张应力增大,导致义齿材料发生疲劳断裂也是常见原因。对策:舌腭侧宜采用金属基托或金属连接杆;若为塑料基托时,要有一定的厚度和宽度,同时要特别注意连接体的走行,间隙卡的连接体在跨过牙间隙后应缓缓转为横行,腭部横行的连接体能起到加强丝的作用;游离端缺牙的舌腭侧塑料基托应宽一些,并在末端基牙与人工牙交界处有较粗的扁钢丝加强;合理排牙,尽量使咬合力落在牙槽嵴顶上或者其内侧;特别强调的一点是,尽量在缺牙区对侧设计两个或两个以上的固位体,以稳定义齿、分散力和避免应力过于集中。

3.4第四类义齿有两种情况:一是顺人工牙与腭侧基托交界处横折;二是顺隙卡连接体发生纵折,类似于第三类义齿。第一种情况切端咬合受力时,应力主要集中在牙槽嵴顶,致使该部位基托的张应力较大,久之易发生弹性疲劳而折断。尤其易发生于下面几种情况即深覆,咬合紧,侧向力大(老年人患者后牙多有磨耗,前牙易形成深覆);前牙超大,咬合力点在距牙槽嵴顶较远的唇侧,咬合时基托内张应力大;腭侧为塑料基托,其厚度或强度不足;或者虽为金属基托,但没有将金属延伸并超过人工牙舌面的咬合部位;卡环连接体走行不当,没有与基托易折方向形成垂直关系。对策:舌腭侧采用金属基托,并将金属延伸并超过人工牙舌面的咬合部位,尤其是内倾型深覆,金属背要达到切缘,并且金属背上的连接体要有足够的强度及适当的倒凹,否则塑料牙也易脱落;若为胶连式义齿,双侧隙卡的连接体应跨过缺牙区牙槽嵴顶,深入牙颈区;卡环连接体走行应与基托易折方向形成垂直关系,起到加强作用;前牙缺失多时应增加基牙和基托面积。

3.5五类义齿由于牙列两侧均有缺牙,力主要在双侧后牙区。因此,咬合时应力主要集中在两侧缺牙区之间的基托中线部位和孤立基牙的舌腭侧基托部位。尤其是老年人患者牙体多有不均衡的磨耗,使纵曲线扭曲,横曲线反向,致使义齿更易折断。临床上常见于塑料基托,尤其是弓形(马蹄形)塑料基托,本身强度不足;一侧或两侧后牙排在牙槽嵴顶外侧,咬合时基托中部的张应力增大,久之产生弹性疲劳;基托内金属丝连接体走行不当,没有与基托易折方向形成垂直交叉,有的甚至与其平行,反而成为折裂的隐患;直接和间接固位体数量与位置分布不合理,导致应力分布不均。对策:通过磨改过高的上颌颊尖和下颌舌尖、加垫、全冠修复等方法尽量调整好曲线,使义齿受力平衡;义齿舌腭侧宜采用金属基托或金属连接杆;腭侧大基托不宜用金属网加强,因其组织面和磨光面都有塑料,基托会很厚。若用塑料基托,可在中线部位和末端基牙与人工牙交界处用粗扁钢丝或细腭(舌)杆加强;合理设计固位体,尽量使应力分布均匀对称;加强各缺牙区之间基托的刚性连接;合理排牙,尽量使咬合力落在牙槽嵴顶上或者其内侧,必要时排成反;由于某些原因迫使咬合力落在牙槽嵴顶外侧时,要注意调整咬合力和加强基托的刚性连接。

3.6六类义齿由于缺牙区超过中线,基牙均在牙弓的一侧,且基牙数较少,其支持方式与前五类有很大的不同,主要靠牙槽嵴黏膜支持,咬合时缺牙区基托有不同程度的下沉,因此,应力主要集中在缺牙区与基牙区交界处和直接固位体的舌腭侧部位。另外老年人患者常会有纵曲线和横曲线都反向的情况,使咬合不平衡,义齿易折。对策:通过磨改或修复的方法,尽量调整好曲线,使义齿受力平衡;充分利用口内剩余的牙齿,合理设计固位体,采用多支托或垫、多卡环,尽量分散力;人工牙尽量排在牙槽嵴顶上或略偏舌腭侧;必要时改变基牙的固位与支持方式,如降低基牙的高度,设计垫式义齿;采用金属基托;或适当加厚塑料基托并用粗的扁钢丝或细腭杆加强,重点是中线部位和末端基牙与人工牙交界处;卡环连接体走行应与基托易折方向相垂直。

    由于可摘局部义齿的支持方式为基牙支持与黏膜支持并存,因此,咬合时义齿受力的不平衡是绝对的,平衡只是相对的。加之老年人患者牙齿多有不均衡的磨耗,造成纵曲线扭曲,横曲线反向,更增加了咬合的不平衡。这种不平衡就会导致义齿材料内部应力分布的不均匀。应力集中部位即是义齿折裂的多发部位,也是义齿抗折设计的着重点。在抗折设计时,我们不仅要着眼于义齿材料的质地,而且要考虑义齿的结构设计,还要注重义齿制作时的具体细节,尤其是金属支架的连接体设计。总之,抗折设计的理念应贯穿于修复过程的始终,包括临床和技术室各个环节。

参考文献

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                                                              (收稿日期:2003-1-5

老年患者非牙源性牙痛的临床分析

           解放军总医院口腔科           医师              北京 100853

                 刘洪臣       解放军总医院口腔科       主任医师       教授        北京 100853

摘要目的:总结老年患者非牙源性牙痛的临床特点。方法:37例非牙源性牙痛的老年患者的临床资料进行回顾性分析结果:三叉神经痛11例;蝶腭神经痛1例;颞下颌关节紊乱病5例;涎石症2例;心源性牙痛2例;面部肌筋膜疼痛综合征2例;脑血管病变1例;上颌窦疾患6例;咽部炎症2例;带状疱疹3例;非典型牙痛2例。结论:老年患者非牙源性牙痛有较多发病在临床表现,需认真鉴别。

 

关键词:老年人;牙痛

[中国图书分类号]      R781              [文献标识码]A            [文章编号]1673-2973200301-

 

The Analysis of Nonodontogenic Toothache Among the Aged

CHANG Ping, LIU Hong-chen. (Department of StomatologyGeneral Hospital of the Chinese People’s Liberation ArmyBeijing  100853China)

Abstract Objective: To summarize the clinical characters of nonodontogenic toothache among elder patients. Methods37 elder patients with nonodontogenic toothache were analyzed. Results: Toothache caused by trigeminal neuralgia in 11 patients, by sphenopalatine ganglion neuralgia in 1 patientby temporomandibular joint disturbances syndrome in 5 patientsby sialolithiasis in 2 patientsby facial myalgia in 2 patients by cardiogenic disease in 5 patients, by cerebral vascular disease in 1 patient, by disease of maxillary antrum in 4 patients, by inflammation of pharynx in 2 patients, by herpes zoster in 3 patients, 2 patients were atypical odontalgia. Conclusion: There are more patients of nonodontogenic toothache among aged so a stomatologist should analyze and differentiate these carefully.

 

Key wordsagedtoothache

 

老年人常患有各种慢性疾病,其中有些疾病可以牙痛为主诉就诊[12]。作为口腔科医生,在对口腔局部进行诊治的同时,应考虑到患者的年龄特点、全身状况,及时发现系统性的疾病,避免误诊。本文对37例非牙源性牙痛的老年患者的临床资料进行分析,以了解此类疾病的特点。

1.临床资料

19951-200210月间,来我院就诊的非牙源性牙痛的老年患者37例进行回顾性分析,其中男性22例,女性15例;年龄61-79岁,平均66岁。以牙痛作为主诉的患病情况如下:神经疾患引起牙痛12例,包括三叉神经痛11例,蝶腭神经痛1例;与邻近器官病变有关17例,其中颞下颌关节病5例,涎石症2例,面部肌筋膜疼痛综合征2, 上颌窦疾患6例,咽部炎症2例;全身性疾病导致牙痛3例,其中心源性牙痛2例,脑血管病变1例;此外还包括带状疱疹3例;非典型牙痛2例。

2.典型病例

2.1患者,男性,65岁,因左侧下牙痛就诊。自述曾在当地医院就诊,发现左下第三磨牙为阻生牙,第二磨牙远中龋坏,经治疗后无缓解,服用消炎止痛药,无明显效果。先后在当地拔除左侧下颌第一、第二、第三磨牙,疼痛仍不能解除,遂到我院就诊。检查左侧下颌第一、第二、第三磨牙缺失,伤口愈合良好。余牙均未见明显病变。左侧下颌第二前磨牙有刺激痛,但冷热刺激并不加重疼痛。疼痛放射到左侧颌面部,持续一段时间后可自行缓解。进一步检查发现近颏孔处皮肤压痛,疼痛呈持续性。追问病史,数年前左侧下颌牙曾有过阵发性针刺样痛,未引起重视。根据这位患者的情况,我们分析虽为自发性牙痛,但刺激不加重疼痛,而且口腔内残余牙齿未见可引起牙髓炎的病损,初步诊断为非牙源性的牙痛。又因近颏孔处压痛明显为其扳机点,同时疼痛可向耳部放散,乃诊断为三叉神经痛。给予治疗三叉神经痛的药物进行诊断性治疗,疼痛明显减轻。按三叉神经痛治疗后,症状缓解。

2.2患者,男性,63岁。主诉右上颌第一、第二磨牙区咬合疼痛。数日前曾患感冒,随后右上颌后牙疼痛,同时伴有流脓鼻涕及同侧头痛。查体右上颌后牙未见明显龋坏及非龋性牙体损坏,冷热刺激无不适,第一、第二磨牙叩诊敏感,为钝性疼痛,牙齿无松动,黏膜无明显红肿,X线片未见龋坏及牙槽骨吸收。上颌窦区压痛明显,患者垂头在双膝之间,疼痛加重。上颌窦华氏位片显示右侧上颌窦黏膜增厚,并可见气-液平面。诊断为右侧上颌窦炎,经耳鼻喉科会诊,行右上颌窦穿刺冲洗及抗炎治疗后,症状缓解。

3.讨论

牙痛是口腔诊疗中的主要主诉,口腔的许多疾病均可引起牙痛,常见的有龋病、牙髓病、根尖周病、牙周病、冠周炎等,一般容易明确诊断和治疗。但在临床诊疗实践中,可发现许多非口腔疾病导致的牙痛,则需要口腔医师根据患者的不同疼痛性质、范围和时间,结合患者的全身状况以及相关检查仔细分析鉴别。临床上遇到的非牙源性牙痛包括由上颌窦、颞下颌关节、眼、耳、唾液腺等邻近器官病变所引起的牙痛;神经性疼痛如三叉神经痛、蝶腭神经痛、舌咽神经痛;全身性疾病如糖尿病、动脉硬化、心脏机能亢进或减退、神经官能症、癔病等引起的牙痛等[12]。由于多数老年患者在患有口腔疾病的同时,还患有许多全身性疾病,而且老年患者的陈述病史能力较差,对疼痛部位、疼痛性质等的描述也不清楚,这些经常交错影响,因此,对老年患者非牙源性牙痛的鉴别更为重要。

通过分析37例非牙源性牙痛的老年患者的临床资料,我们总结出引起老年人非牙源性牙痛的最主要病因为临近器官的病变,主要包括颞下颌关节病、面部肌筋膜疼痛综合征、上颌窦病变、咽部炎症、唾液腺病变等。除唾液腺病变引起的疼痛外,这类疼痛与牙源性疼痛的区别在于主要表现为慢性疼痛,多为程度不同的钝痛。如颞下颌关节紊乱病其疼痛主要为关节区和关节周围肌肉的钝性疼痛和局部压痛;在大张口或咀嚼时加重,多无自发痛、刺激痛,可有关节弹响和捻发音,病程较长,反复发作[123]。面部肌筋膜疼痛综合征的疼痛多不能指出具体疼痛部位,且病程较长。牙齿探诊、叩诊、冷热刺激无异常,颞下颌关节区无压痛,X线检查、关节听诊均正常,但触诊咀嚼肌可发现“扳机点”[456]。由于上颌窦与上颌后牙牙根邻近,因此,上颌窦疾患可引起同侧上颌后牙区的疼痛。慢性上颌窦炎引起牙齿疼痛多为跳痛,与冷热刺激无关,多有叩痛,且以上颌第一、第二磨牙较为明显,牙齿本身无明显病变。同时上颌窦区有压痛,有流脓鼻涕史,患者垂头在双膝之间疼痛加重。与上颌窦炎不同的上颌窦癌常感觉上颌磨牙广泛性、持续性、放射性钝痛,牙齿松动和伸长,同时伴有同侧面颊、上唇和上颌牙麻木感。X线、CT等影象学检查是有效的鉴别手段[78]。咽部炎症引起的牙痛为一种牵涉痛,可放散至耳部,吞咽时加重,多为钝痛,查体口腔多无异常,而口咽黏膜常呈弥漫性充血,咽后壁淋巴滤泡增生,多数老年人伴有全身症状[12]

神经性疼痛表现为牙痛的在老年患者也较多见,疼痛主要为发作性或阵发性的急性疼痛。与牙源性疼痛不同,神经性疼痛对刺激不敏感,疼痛呈周期性。三叉神经痛有特殊的电击样特性,发作期仅持续数秒,尽管间隔期可能很短,但可找出特定的“扳机点” [910];此外三叉神经痛夜晚疼痛减轻或消失,且温度和化学刺激不能加重疼痛。而蝶腭神经痛的疼痛多发生在单侧的上颌、鼻窦和眶区,为急性阵发性,呈进行性加重,持续约30-45分钟,每日发作时间基本相同,同时伴有头痛。多数老年患者常有一种特殊的面部表现,即面部长有雀斑并伴有红润的面容[45]。蝶腭神经痛可自行缓解,给氧能缓解疼痛,翼腭管阻滞麻醉可止痛,这些可做为鉴别诊断的方法。

器质性疾病引起的疼痛多为持续数小时或数天的急性疼痛,在老年人此类疾病表现为牙痛较少见,主要有心源性牙痛、涎石症等。心源性牙痛是一种牵涉痛,是一种危险征候,处理不当后果严重。多数老年患者患有心血管疾病,应特别予以重视,避免延误病情。其疼痛主要表现为左下后牙与口腔检查不符或经口腔治疗后无缓解的持续性疼痛,多在运动与劳累后发生。疼痛可同时放散到左肩、左臂部,心电图检查提示心肌缺血,含服硝酸甘油后症状减轻[125]。涎石症常发生于颌下腺导管,主要表现为下颌后牙区的尖锐牵拉样疼痛,进食可加重疼痛。口腔检查多无患牙或有患牙经治疗后不能缓解。颌下腺导管口充血、肿胀,挤压唾液腺无唾液流出,颌下腺区肿胀。咬合片可见口底导管区有软组织钙化表现[124]。若为结石,去除结石后症状缓解。

带状疱疹亦好发于老年人,颌面部的带状疱疹在临床上也可表现为牙痛,其疼痛多为深部烧灼样痛,常有先兆性疼痛,部分患者可出现发热等先兆症状 [125]。检查可见黏膜糜烂,皮肤有小水疱呈带状分布,且不超过中线。带状疱疹后的残留疼痛可能持续较长时间,疼痛是灼性和慢性的,仔细询问病史不难诊断。

此外少数老年人还可患有非典型性牙痛,其病因不明,临床常表现为慢性疼痛,呈中度持续性钝痛,病程迁延,多无明显的局部诱因,可不影响睡眠,紧张时疼痛减轻。询问病史多数老年患者有抑郁史或心理负担较重。疼痛的性质类似牙髓炎,治疗后虽暂时缓解疼痛,但以后多可复发。诊断的指征有a.牙及周围牙槽骨持续的疼痛;b. 无明显的局部诱因;c.疼痛超过4个月;d.触诊痛区敏感;e.X线片正常;f. 躯体感觉神经麻醉阻滞定位不明确[11-13]

综上所述,老年患者非牙源性牙痛的临床特点有a.自发性牙痛,但对冷热刺激不敏感;b.区域性牙痛;c.持续性、周期性牙痛,且性质不变;d.常规牙科治疗不能缓解疼痛。对有上述牙痛症状的老年患者,不能简单的实施牙髓治疗,而是要对这些症状进行全面的分析鉴别,做出正确的诊断,及时发现其他系统疾病,避免漏诊、误诊。

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                                                                            (收稿日期:2003-1-9

磁性固位体在口腔修复领域的研究与应用

姜志清      赵铱民

                                 姜志清   解放军463医院口腔科              硕士生             辽宁 110042

                赵铱民   第四军医大学口腔医院  副院长  教授  主任医师      陕西 710032

摘要磁性固位技术引入口腔修复领域几十年来,临床应用日益推广,应用范围逐步扩展,对磁性固位技术的研究也日益深入。本文从基础研究和临床应用两方面对磁性固位技术的概况和进展进行综述。

 

关键词:磁性固位体;生物相容性;磁共振;覆盖义齿;种植体;赝复体

[中国图书分类号] R783            [文献标识码] A           [文章编号] 1672-2973200301-

 

磁性固位体于20世纪60年代引入口腔修复领域。70 年代封闭式永磁体研制成功开辟了磁体应用的新时代。由于磁性固位体具有固位力持久,自限性调节,天然应力中断, 美观,操作应用简单和容易取戴等优点[1],基础研究和临床应用日益受到重视。

1.磁性固位体的基础研究

1.1 新型磁性固位体  第三代稀土永磁体钕铁錋是新型磁性固位体的首选永磁材料,其磁能积和矫顽力明显高于钐钴磁体。应用钕铁錋永磁体和铁铬钼软磁合金是研制磁性固位体的首选方法。利用软磁合金磁轭将成对永磁体两个极面的磁力作用于衔铁,形成闭合磁路,大大增强了固位力[2]。新型磁性固位体的显著优点是磁固位力显著增强,体积进一步缩小,即磁力/体积比显著增大。体积只有3.4mm X 2.4mm X 1.5mm的磁性固位体可以产生400 gf的固位力。自从封闭式磁性固位体研制成功以来,各种新型磁性固位体层出不穷。如Jackson, Dyna, Hicorex, Steco-Titan-Magnetics, Magfit等。Magfit EX(日本爱知制钢株式会社)有两种型号EX-600, EX-400分别可产生600gf400gf的固位力[1,3]Fujimoto等研制成功的新型磁性固位体种植覆盖义齿,其上下两磁体共2.3mm高,所需颌间距离很小[4]。新型磁性固位体的另一特点是防腐性能强,采用不同防腐措施。如铸造不锈钢外壳,激光焊接技术,钛镍喷涂技术等[1,5,6]

1.2 磁性固位体的生物相容性及影响  静磁场在医学领域应用几十年来,从未见过有关静磁场导致全身伤害的报道。口腔应用磁性固位体过程中,尚无不良的组织和系统反应出现。目前应用于口腔的磁性固位体采用封闭式磁场,最低外在磁场强度甚至只有0.1mT,  约为地磁场强度的两倍,因而是安全的[1]。值得指出的是,合金的腐蚀,微露,保护外壳的破损是对健康的潜在威胁,并可导致生物体内失衡,过敏等反应[7,8]。磁性固位体对影像学及其它医疗装置的影响也受到关注。研究表明,尽管磁体接近心脏起搏器会造成其功能失调,但口腔用磁性固位体因距离关系对戴用起搏器的患者是安全的[9]。受关注的是磁性固位体对磁共振影像的影响。它能使邻近磁共振影像产生伪影,出现不同程度的扭曲变形。但变形程度与磁性固位体的关系尚待进一步探讨[10]。鉴于此,衔铁能快速便捷取出以适应拍摄磁共振需要的新型磁性固位体尚待进一步研制和改进。林丽红等用软磁合金螺钉将盘状衔铁固定于根内钛桩中,取下衔铁后的钛桩几乎不对MRI影像产生影响,在一定程度上解决了该问题[11]

1.3磁性固位体的腐蚀性能   磁性材料易腐蚀,腐蚀造成固位力迅速下降并对机体造成潜在威胁已得到公认。能否增强抗腐蚀能力是决定磁性固位体成功与否的关键因素之一。传统的以复合树脂覆盖包裹的方法已受到质疑。不锈钢外壳与激光封闭技术在防腐蚀方面取得了满意效果[1,5,7]。现在,高强度粘接剂及对不锈钢表面的处理技术也有利于提高抗腐蚀性[6]。提高不锈钢中的铬含量,降低不耐腐蚀的镍含量能增加耐磨性并提高抗腐蚀性能[5,7]。新近研究的钛镍喷涂技术增强了磁性固位体的硬度,耐磨性,抗腐蚀性。应用于种植体避免了异种金属的电偶腐蚀[5]。在新技术取得进展的同时,也应指出这些新技术尚待完善。如钛镍喷涂技术涂层的一致性尚待改善,不锈钢材料与复合树脂材料的粘接耐久性仍有待提高[5,6]

2.磁性固位体的临床应用

2.1 磁性固位体的临床使用范围  在口腔修复领域中,磁性固位体主要应用于全口覆盖义齿,种植覆盖义齿,可摘局部义齿和颌面部赝复体。磁性固位体可显著提高全口义齿的固位和稳定,边缘封闭要求不高,基托面积可大大减小,并有效减少牙槽嵴的吸收,提高咀嚼效率,改善修复效果。对于牙槽骨中、重度吸收的牙根,仍可作磁性固位体的基牙。通过临床观察,基牙松动度与牙周指标可明显好转。对于基牙松动且下牙弓只剩1-2个基牙的患者,采用磁性固位体固定下半口义齿效果比传统的义齿好得多[3,12]。最新研究表明,磁性附着体固位的全口覆盖义齿固位力与磁性附着体的放置位置,设置角度有密切关系。一般说来,几只磁性附着体的设置位置越分散,效果越好[13]。由于磁性固位体具有自限性固位力,主要集中于垂直方向,而侧向力和旋转力很小且对就位道要求不严格,因而更适合于种植覆盖义齿。Walmsley等对20例不满意下半口义齿的患者植入种植体并采用磁性固位体,获得了100%的满意率。通过25个月追踪观察,排除过短种植体因素,成功率达97.7%。并指出其中一患者只有一只种植磁附着体,似乎足以解决种植前义齿的脱位不稳问题[14]Naert等通过5年的随机临床对照观察,指出磁性附着体较杆式附着体稳定性差,但杆式附着体固位力下降快,易发龈炎和牙龈增生。使用不同固位方式义齿的患者对各自义齿的满意程度无差别[15]。磁性固位体可应用于各类可摘局部义齿,因其无外露卡环,容易取戴,垂直传递力,固位稳定,制作简单而易于被医生和患者接受。值得指出的是,对于基牙倾斜,倒凹很大的缺隙,两段式义齿通过磁固位体将颊舌侧就位的义齿部分牢固吸附在一起,不仅保护了牙体组织,而且防止了传统义齿的过大缝隙和食物嵌塞。磁性固位体用于老年患者的局部覆盖义齿,咀嚼功能比原来卡环固位的可摘义齿更好。对于基牙牙冠龋坏,折断,牙根不理想的基牙,利用牙根在原义齿基托下增设磁性固位体,不仅保留了牙根,而且增强了固位和稳定[1,16]。磁性固位体应用于颌面部缺损已有三十多年历史。近年来,磁性固位体在面部大部分缺损,将各部件连成一体方面取得良好效果。它能有效减少各部件相对移动,提高固位力,减小赝复体体积,使之分别就位。尤其对于放疗术后无法种植的患者,磁性固位体使尽可能利用倒凹成为可能。并联合其他方式有效解决固位,功能和美观问题[17,18]

2.2 磁性固位体在临床工作中的应用方法  在实际临床工作中,衔铁于制作义齿前固定于根上或根内。其分类及适应证如下:根内粘固式,适用于颌间距离低的患者;根上粘固式与螺钉固定式,适用于颌间距离足够,牙根短小者,前者操作简便,后者易于取出便于再次治疗牙根;铸帽式全面覆盖牙根,适于牙根易患龋的患者。永磁体粘固于义齿基托内,通过与衔铁的磁吸力固定义齿。粘接有不同的方法并存在争议。粘接方法大体可分为两种,口内以自凝树脂粘固于基托内[1,3];口外以热凝树脂粘固于基托内[14]。自凝粘固法方便省时,热凝树脂收缩小,避免因树脂收缩造成衔铁与永磁体间的非设计间隙。关于永磁体与基托粘固的争议是二者之间的间隙问题。多数学者认为,永磁体与衔铁之间应保留约0.1mm的间隙,以免义齿承受力时力过于集中于基牙而导致其损伤[19]。但有学者指出,间隙一方面降低固位力,另一方面降低的固位力仍大于基牙移动所需矫治力(60g),结果会导致牙槽嵴软硬组织吸收和基牙过萌,该过程一直持续至间隙消失而建立紧密接触。并提出应尽量避免二者之间间隙,建议粘固过程中不可加力和让患者紧咬[3]。目前出现一种改良的磁固位覆盖义齿,即在基托与其包埋的磁体之间植入1mm厚的硅酮加以缓冲[20]。该方法为解决上述争议提供了新的思路。但硅酮材料的老化问题及其与其它如树脂,不锈钢材料的结合问题还需要进一步研究.

结语:磁性固位体在口腔修复领域应用几十年来取得了可喜进展,磁力/体积比明显增大,抗腐蚀及磨损方法大大改善,临床应用反馈信息令人满意。这些都预示着磁性固位体在固定义齿及颌面赝复体方面的美好前景。但也应看到在基础研究和临床应用方面还都存在着需要进一步探索和解决的问题。

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                                                                                          (收稿日期:2002-11-23