洞形制备中的新观念

     Black认为在备洞时必须去除牙体组织以获得可视的入路;窝洞底部感染的牙本质必须去除干净:窝洞必须有一定的深度以容纳充填材料;窝洞必须提供足够的机械固位力;窝洞必须去除所有的无基釉,进行预防性扩展达自洁区以防止继发龋(2)。这样常常需要去除一定的正常牙体组织,来获得理想的充填效果。在这样的指导思想下,所备出的洞形在今天看来似乎太大了。
    近年来有关洞形制备的焦点主要在:是否有必要进行预防性扩展;是否有必要去除所有的无基釉及腐质;如何解决微渗漏的问题。
    洞形制备观点发生变化的原因主要有以下两个方面。 
    (一)粘接材料的出现  
   在仅用银汞合金作为充填材料的时代,由于充填物与牙齿表面仅靠摩擦力固位,因而洞型的制备必须提供足够的抗力及固位形以延长充填物的寿命。然而,粘接材料及酸蚀刻技术的出现使这种传统的观念及方法得到了更新。
  酸蚀刻技术是指在牙齿硬组织表面形成许多微孔,然后使粘接材料在未固化前渗透至这些微孔中,在固化后形成许多树脂突,从而达到机械锁合的作用,大大的提高了与牙齿的结合力量,使原本在备洞中需要考虑的固位问题得到了改进。而且树脂类粘接材料与牙色近似,因而广泛应用于前牙的充填治疗,所以G.V.Black 分类中的III类,IV类和V类洞的制备发生了很大的变化 
  目前复合树脂粘接材料(无论是光固化或化学固化)存在的问题,主要是聚合收缩与牙体硬组织产生间隙,导致微渗漏以及继发龋坏。
  (二)再矿化的应用 
  随着对脱矿/再矿化这一龋病进程的深入探索,我们得知,龋病早期阶段是可以通过再矿化发生逆转。当氟离子存在时,钙及磷酸盐可以重新结合并且沉积转变成牙体组织。唾液是钙与磷酸盐的过饱和溶液,在牙体釉质表面与周围的唾液之间有不断的钙与磷酸盐交换。而且低浓度氟离子的存在使牙面的抗酸蚀能力得以增强,加上我们平时不断的摄取低浓度氟(如含氟牙膏,氟化水源)使得牙釉质再矿化的能力增强(3)。Massler分别对感染的牙体组织及受累的牙体组织下了定义,并指出受累的牙体组织是不必都被去除的。在某种程度上,它们是可以通过再矿化而得以逆转的。
  由于以上原因,在现代备洞中所出现的改进主要在以下几点。
  一)针对微渗漏所作的改进
  1.洞缘角的制备 
  Holmes.和Rakow最早提出并进行洞缘角的制备是为了防止”无基釉”的折断,他在牙体缺损区外3mm预备宽1mm的釉质斜面,取得了很好的效果。很多研究报告显示,只要在牙体缺损区外预备0.1mm的釉质斜面,就可以显著改善树脂与釉质的粘接效果。由于充填时洞缘处的釉质折断会导致微漏和继发龋,Olio和Jorgensen在离体牙上对三种洞缘角进行了试验:无洞斜面;0.25-0.5mm 和0.5-1mm。实验结果显示:在三种洞形上都能观察到釉质的折断,但随着洞斜面宽度的增加,釉质折断的可能性减小。有人认为制备洞斜面对减小边缘微渗漏没有影响;有文献提出不论是否制备洞斜面,在酸蚀后所形成的牙面形态是相似的;也有试验证明制备洞斜面确实可以减少釉质的折断。在这一点上尚无定论(4)。
   2.洞底的改变
   Hason,Finger和Ohsawa认为传统的二类洞在进行树脂充填时,龈壁是树脂与牙面结合的薄弱环节。针对这个问题Douvistas 提出将窝洞底线角用小球钻预备成球形,并通过实验与直角洞型进行比较,认为直角洞型与球状洞型都有微渗漏,但球状洞型产生的微漏要小于直角洞型(5)。
  (二)II类洞的改进 
  1.隧道式预备 
  当龋坏仅发生于邻面未累及接触区时,传统的II类洞制备是由合面打开入路,去除边缘嵴达邻面并去净腐质,在合面制备鸠尾固位。但这样去除了大量的健康牙体组织而且破坏了与邻牙的接触。而隧道制备是由合面斜行入路,直达邻面龋坏区,去净腐质(但可保留脱矿的釉质),并且保存边缘嵴的完整,然后用GIC充填。
   这种充填方式从理论上来说可以保存更多的健康牙体组织,而且充填面积小比较美观并可减少微渗漏和菌斑附着,同时用GIC充填可以释放氟离子对牙体组织及邻牙都有保护作用。
    但它的主要问题在于:
   (1)由于入路的限制不能确定腐质是否去净。
   (2)边缘嵴折断。
   (3)对牙髓的影响。
   四名牙医对161颗患牙进行了为期35个月的疗效评价(包括临床及影像学结果)。在该实验中,脱矿的釉质未被去除,洞型用GIC充填。在观察期内,近16%的充填体因龋坏而脱落,14%的边缘嵴折断,34%的病例邻面釉质破坏或在x线上透影区增大。在该试验中边缘嵴折断的主要原因可能是:去腐备洞的过程中削弱了边缘嵴承重的能力;去腐不净导致龋坏进一步发展。
    因此,(1)洞形的扩展,患者龋活力的大小,原发龋损的大小是隧道预备的关键;(2)隧道预备应严格用于原发病损小,龋活力低的患者;(3)充填材料应抗龋能力高,抗酸蚀能力强,能加强边缘嵴的强度(6)。 
  Strand等也通过试验提出:隧道预备去除的牙体组织量与传统的II类洞制备所去除的牙体量相当;隧道预备较树脂充填更难确保去净腐质,因而有较高比率的继发龋;在该实验中隧道预备对牙髓的刺激与II类洞相似,但在另一个实验中,隧道预备与牙髓的距离远远小于二类洞(这与所选择的入口在合面的位置以及龋坏与邻接点的距离有关)。因而作者认为隧道预备的远期疗效仍有待考证(7)。
   2.碟状洞型的预备 
  Nordbo 认为传统的II类洞对于树脂充填是不适合的:树脂聚合后收缩会形成微漏;传统的II类洞制备去除过多的牙体组织,使充填面积增大,很难恢复牙尖形态,减小了咬合接触。因此他提出了碟状洞形的制备方法(8)。这种洞形与前牙III类洞相似,在合面非咬合区,用小球钻去除边缘嵴打开入路,合面窝洞的范围限制在非咬合区内,鸠尾固位是不必要的,对合牙调合以减小咬合接触,部分邻面接触区保持完整,窝洞边缘用龈缘修整器修整,用小球钻去除龋坏的牙本质,暴露的健康牙本质用Dycal覆盖,去腐的范围仅限于龋坏牙体组织或对十分可疑的部位进行适当的扩展。
   这种备洞方式的优点在于减少了树脂充填传统II类洞出现的问题,例如扩展洞形,破坏了合面的咬合接触,龈缘过窄;而且这种备洞方式加大了酸蚀面积。有人认为这种洞形缺乏机械固位力,但实验证明进行洞斜面的制备加上酸蚀技术可以提供足够的固位力。而且酸蚀导致的微机械固位力可将合力导向轴壁就像合力由牙根被导向牙周韧带。在这种方法中鸠尾固位及预防性扩展是不提倡的,因为,(1)酸蚀刻技术可以防止微漏,(2)保持良好的口腔卫生及氟化物的应用可以代替预防性扩展。
   三) 预防性树脂充填 
  对于合面窝沟的早期龋损进行预防性树脂充填的报告最早是由Raadal和Simonsen提出的。这种方法只去除釉质及牙本质浅层的龋坏组织,然后在其余窝沟处用封闭剂处理。这种方法的牙体预备量小。    Houpt等人对179例树脂充填进行了五年的疗效评价,72%的充填体完好,有11例封闭剂完全脱落,12例有继发龋(9)。Hicks认为预防性树脂充填在显微镜下未显示树脂与牙面间有微小间隙,而且这种充填方式的优点在于:(1)可以尽量保存健康的牙体组织(相对于银汞充填而言),这一点对年轻恒牙尤其有利;(2)银汞充填体的边缘以及未扩展到的窝沟内易发生继发龋,而预防性树脂充填的继发龋较银汞充填少,(3)由于树脂充填为牙色材料,故较银汞充填美观,而且牙体预备量少或不预备,患者感觉较为舒服。其缺点主要在于该方法需要严格的隔湿,若隔湿效果不好很容易发生脱落(10)。
   四) V类洞的机械固位力
   在牙颈部发生的龋坏和楔状缺损主要用树脂或玻璃离子充填,但都可能会出现变色,继发龋以及敏感,最终导致牙髓的损伤。复合树脂固化时聚合收缩会导致充填材料与牙面间的间隙,增加微漏。各种实验表明酸蚀釉质导致的树脂突形成的微机械固位可以防止合缘微漏。GIC与牙面的结合力强于树脂,而且可以释放氟离子防止继发龋,且热膨胀系数与牙体组织相似,但树脂与GIC防止微渗漏的能力仍存在争议。有许多关于应用这些充填材料的讨论,有人支持预备固位洞形,而另一些人则认为应进行非固位形的制备。对此进行的分组试验比较得出:两种洞形制备均有微渗漏,但在固位洞形上的微渗漏小于非固位洞形;在固位洞形上树脂形成的微漏小于GIC形成的微漏(11)。但在另一个试验中,Richard 及Marxwell对126个Ⅴ类洞用不同材料充填,进行了三年的疗效评价,结果70%的患者Ⅴ类洞的充填都不用机械固位力(12)。
   以上所谈到的洞形制备的改变都是基于”尽量保存健康的牙体组织”这一新的充填观念,以及充填材料的更新和再矿化的应用。但新的充填材料仍有其自身的缺点,如微渗漏等,因此新的洞形也有待进一步改善以弥补上述缺陷。   【参考文献】 (略)


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