2005年12月31日
                                   超声技术在根管治疗中的应用(原创候本祥)
转自: 牙体牙髓网

超声技术在根管治疗中的应用
首都医科大学口腔医学院
侯本祥 张 琛  马 宏 徐爱凤
一、 超声技术应用于根管治疗的历史回顾
  1957年Richman最早将超声技术应用于根管治疗,描述了通过超声技术扩大根管的方法,1971年Nossek也介绍了超声在根管治疗中的作用,但这些报告没有得到临床医师重视和推广。1976年Martin报告了超声的根管杀菌作用,对超声的根管清理能力作了较为深入的研究,并与Cunningham合作,提出“根管超声协同系统”(the ultrasonic synergistic system)理论,由此引起了广大学者的重视。自上世纪80年代中期开始,国内外学者通过微生物学、组织病理学、根管形态学等方面的研究,明确了超声技术在根管杀菌、根管清理、根管内堵塞物去除中的作用,为超声技术在根管治疗中的广泛应用打下了基础。 随着研究的深入和根管治疗器械的更新,纠正了早期对超声根管治疗的错误认识,否定了超声技术在根管扩大中的应用。

二、 超声根管治疗器械
  用于根管治疗的超声仪器很多,例如:Cavitron超声仪(Dentsply,USA),Enac超声仪(OSADA ELECTRIC CO., LTD. Japan),SUPRASSON超声仪(SATELEC, FRANCE), Odontoson超声仪(GOOF, DENMARK)等。国内较常用的主要有Odontoson超声仪和SUPRASSON超声仪(P5、P-MAX等),两者在超声发生系统上有很大区别,前者采用了磁致伸缩原理,后者则为压电陶瓷技术。磁致伸缩产生的超声振荡频率较高,易产热,工作尖振荡时不够稳定;压电陶瓷发出的振荡频率相对较低,不易产热。Odontoson超声仪大多使用超声根管锉,而SUPRASSON超声仪除超声根管锉外,还配有除去钙化物或异物的专用工作尖(图1、图2)。Odontoson超声仪在超声根管锉的颈部设计有专利性的防折断弯曲,可以防止根管锉的尖端折断于根管内。

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图1 Odontoson超声仪及超声根管锉
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图2 SUPRASSON超声仪(P5)及专用工作尖

三、 超声技术在根管治疗中的主要作用
(一) 根管清洗
  超声通过空化作用、声流作用、协同作用在根管清洗时可以达到以下目的:
1、有效去除牙本质碎屑和玷污层;
2、有效溶解根管内有机物质,有一定的杀菌能力;
3、改善狭窄、弯曲和复杂根管的冲洗效果;
4、冲洗时推出根尖孔外物减少
  研究发现超声本身的杀菌力较低,但切削效率高、清理效果好,与冲洗剂协同使用可以有效杀灭细菌。超声波的空化作用、声流作用可以促进生物组织分解,甚至分解DNA,裂解细胞,破坏红细胞、血小板,与NaOCl一起使用具有协同作用,促进NaOCl溶解组织、杀灭细菌。实验证明超声清洗中不是超声波产生的空穴作用杀灭细菌,而是声流效应的存在促使侧副根管内的细菌进入主根管,良好的冲洗可将根管内的细菌、碎屑冲出。另外超声产热也可以增强冲洗液的消毒灭菌和溶解有机质的作用。
  超声的震荡方式也可以增强冲洗剂的去屑能力,声流效应可以更大的振幅、更快的速度到达超声锉的尖端区域,空穴作用发生在根尖处,使超声波冲洗液到达根尖区。
  大量研究证实,超声和NaOCl冲洗液的协同作用最好。EDTA能螯合Ca离子,溶解有机质,比较适用于细小弯曲的根管。
  超声清洗时注意锉尖尽量不接触管壁,提倡用15# 锉,用逐步深入法,适当增大根尖预备直径以发挥器械的荡洗功能,有利于碎屑和玷污层的清除。

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图3 超声根管锉在根管内的超声流示意图

(二) 根管钙化物的去除
  超声根管锉具有高能量的超声震荡功能,能有效地去除根管内的钙化物。采用超声根管锉去除钙化物时,首先通过X线片以及手用扩大根管器械探查,确定根管堵塞的部位和主根管的方向,使用15#或25#超声根管锉,从堵塞处冠方轻轻上下移动,幅度在1-2mm左右,逐渐向根方深入将根管内的堵塞物逐步去除。操作时必须密切注意超声根管锉进入的方向及深度,以避免根管壁的侧穿。利用专用工作尖(ET20、ET40)去除根管内钙化物时,要充分暴露髓腔,形成直线入口,通过工作尖振荡去除钙化物。钙化物下段根管一般用小号手动或机动根管锉进行预备,以达到根管畅通。

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图4 根管钙化物的去除

(三) 根管折断器械或异物的取出
  大量文献报告超声仪器在根管折断器械或异物的取出方面具有其他方法不可替代的优点。目前资料表明,超声器械是取出根管折断器械或异物最有效的方法。
  根管内折断器械除根管锉外,还有螺旋充填器、扩孔钻、裂钻、拔髓针等。根管内异物常见有缝衣针、铅笔尖、牙签、充填不密合的牙胶尖、银针、水门汀、折断的桩钉等等。虽然很多文献报道超声根管锉在根管折断器械或异物取出方面取得很好的效果,但临床方面使用专用工作尖比根管锉更方便有效。本文以专用工作尖为例介绍超声治疗仪在根管折断器械或异物取出中的使用方法。
1、术前拍摄X线片,明确折断器械的直径、长度以及在根管内的位置。并了解根管解剖结构:根管的长度和弯曲程度;牙根的解剖形态:如牙本质的厚度,牙根外部凹陷的深度等。根据以上情况对取出的可能性进行判断,在建立明确的取出方案后再进行操作。
  一般位于直根管部分的折断器械易于取出(成功率为100%),部分位于根管弯曲部的折断器械较困难,但如果可以在其冠方的区域建立直线通路,常常也可以取出。如果折断器械位于根管弯曲部的根尖端,不能建立安全的通路,则无法取出,需要通过其他方法进行治疗。另外折断器械的材质类型与取出的成功率有关,不锈钢器械在取出过程中不易折断,较容易于取出。而镍钛器械则有可能再次折断,必须有充分的思想准备。
2、 使用锥形金刚砂车针修整开髓口,要求形成直达髓腔的冠部直线通道。然后使用GG钻(Gates Glidden Drills)或镍钛根管锉制备根管入路,形成能够到达折断器械或异物断面的直线通道。
3 、“看得见才能摸得着”是根管折断器械取出的关键。借助根管显微镜或根管照明灯查看折断器械或异物,对于折断器械在其断面周围略做扩大,然后让工作尖在其侧方振荡,一般不需要旋转动作即可将器械取出。
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图5 根管折断器械的取出
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图6 折断根管桩的取出

4、关于根管器械折断取出中的几个问题的讨论
(1)是否需要在无水下操作:一些学者认为,采用超声工作尖取折断器械时,必须在无水下操作,理由是有水情况下出现“雾化效果”,影响视线,并可降低工作尖效率。但我们在临床应用中发现,无水下操作易导致工作尖在根管中产热,而使患者感觉疼痛。另外,无水下操作牙本质碎产生的“尘雾”更影响视野,粘附于口镜表面不容易清洁。我们体会是只要看清折断器械的断端,将工作尖准确放置在断针侧方便可以使折断器械通过振荡取出,水流有助于折断器械自根管内漂出。
(2)一些学者认为必须根据折断器械的螺纹方向确定工作尖的旋转方向,事实上工作尖如果在根管内旋转,会大量切削根管壁,造成侧穿或形成台阶的危险,并影响根部牙体组织的抗力。我们的临床资料证明,超声工作尖取出折断器械主要依靠其高频振荡作用,因此不做旋转时同样能取出折断器械。

(四) 显微超声根管外科
  对于根管治疗失败的病例,首先应该考虑进行根管的再治疗。随着现代根管治疗技术的发展,非手术方法治疗牙髓病和根尖周病的适用范围日益扩大,绝大多数的病例可以治愈。对于少数根管治疗再失败的病例,则需要通过外科手术的方法去除根尖和根尖周的感染源,以达到治愈病变的目的。近年来,由于口腔显微镜和超声技术的广泛应用,根管显微镜和超声技术在根管外科中也逐渐发挥作用,创伤小、清除感染根管能力强、更有利于根尖封闭的显微超声根管外科成为根管治疗失败后再治疗的可靠保障。
  显微超声根管外科手术是指在显微镜下使用特殊设计的超声器械对根管、牙根和根尖周进行治疗的手术。
1、显微超声根管外科的适应症:
(1)非手术根管治疗失败;
(2)非手术根管治疗后进行桩冠修复,随诊发现根尖病变区扩大或持续存在;
(3)根管系统解剖变异;
(4)根管治疗过程中出现的各种失误,如根管穿孔、根管内器械折断不能取出、折断的器械超出根尖孔且引起根尖周病变等;
(5)常规根尖手术失败。
2、显微超声根管外科的限制性因素:
(1)牙周组织健康不良;
(2)全身情况不良;
(3)过重的心理压力;
(4)局部解剖因素限制;
(5)医生的技巧和能力。
3、显微超声根管外科手术的分类:No.1、无根尖病变,但在非手术治疗后症状持续存在;No.2、有小的根尖病变,但无牙周袋;No.3、有大范围的根尖周病变并向冠方发展,但无牙周袋;No.4、临床表现近似于No.3,但有牙周袋;No.5、有根尖周病变,且有牙髓-牙周交通但无根折;No.5、有根尖病变且颊侧骨板完全丧失的患牙。
4、显微超声根管外科与常规根管外科的比较:
          操作步骤     常规根管外科    显微根管外科
          骨开窗区       大          小
         牙根表面的检查    困难         简单
         截根的倾斜角度    大(45°)       小(<10°)
          峡部的发现     不可能        简单
           倒预备       近似       平行于根管
           倒充填      不准确        准确

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图7 传统器械与超声器械根尖倒预备示意图

5、超声器械在显微超声管外科中的作用
  显微超声根管外科的主要器械:手术显微镜、各种超声器械设备、显微反射镜、显微输送器、显微充填器等(图8)。
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图8 超声根尖倒预备工作尖

 超声器械在显微超声根管外科中的主要作用是根尖倒预备,根尖倒预备后的根尖严密充填是根管外科手术成功的重要环节。最近,许多研究表明使用传统的旋转器械即安装在慢速手机上的球钻很难获得理想的根尖的倒预备洞型,该方法可使预备后根尖区裂纹形成、充填材料的根尖微渗漏等增加2%-70%,使根尖无法严密封闭从而导致手术的失败,使用特殊的超声器械可达到良好的根尖倒预备效果(图9)。




超声器械进行根尖倒预备的优点:
(1)超声器械进行倒预备使洞型位于根管末端的中央区域,平行于根管,并可增加洞型的深度,从而减少充填后微渗漏及根尖部根管穿孔的发生;
(2)超声器械在根尖倒预备中产生的牙本质碎屑明显少于传统旋转器械,因而其良好的清洁能力可明显减少充填后的微渗漏;
(3)发现根尖区峡部等解剖变异的存在并对其进行良好的预备。
总之,超声根管倒预备更加清洁、有效、安全,能加速根尖病变的愈合,提高根管外科的成功率。

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图9 显微超声根尖外科

  超声技术现已成为现代根管治疗技术中的一种重要手段和方法。随着新型超声设备和器械的出现,超声技术在牙髓病和根尖病的治疗中将发挥更大的作用。
2005年12月26日

广东省口腔医学会网站建成,欢迎访问。网站域名是:www.gddent.org

    附:广东省口腔医学会简介

    广东省口腔医学会成立于2001年2月,是广东省口腔医学科学技术工作者自愿结成的、非营利性的、学术性群众团体,是政府联系口腔医学科技工作者的纽带和发展广东地区口腔医学科学事业的助手,是依法成立的社团法人。会长由中山大学附属二院院长黄洪章教授担任,副会长分别由广东省口腔医院张颂农主任医师、中山大学光华口腔医学院?附属口腔医院凌均?教授、广州军区总医院朱光第主任医师、暨南大学口腔医学系唐亮教授担任。学会会员均为在本会的业务领域内具有一定影响,获得主治医师、编辑、讲师、助理研究员、主管技师以上及相当技术职称的口腔专业人员。学会的宗旨是组织与团结口腔医学科技工作者,繁荣与发展口腔事业,普及与推广口腔医学技术,培养口腔医学人才,为提高全省人民口腔保健水平服务。

  学会办公室挂靠在中山大学光华口腔医学院?附属口腔医院,学会办公室负责组织和落实学会制定的各项计划和处理日常工作。

  学会办公室电话:020-83862558 传真:020-83822807

2005年12月17日

                                          

        新华网浙江频道11月24日   

        掏钱想做牙科美容,结果却被医院拒之门外。昨日,早报读者张小姐向记者讲述了这么一件“怪事”。

  患者:我们的要求为何不能满足

  下个月准备筹办婚礼的张小姐近来遇见了件挺郁闷的事情,她想去牙科医院做个牙齿美白,却被告知没有该服务项目。她说,由于小时候一些习惯不好,她的牙齿一直比较黄。而在外企工作的她便一直靠着去医院做牙齿漂白保持着“亮丽笑容”。“下个月我准备结婚,想再去做个美白,结果却被告知做不了了。这么黄的牙齿结婚太难看了!”张小姐说起这事有些委屈。而最让她想不通的是,自己在今年年初才做过一次,怎么快到年底了就做不成了?

  而与张小姐有类似遭遇的还有“星星人类”小王。今年二十出头的小王,是个典型的哈韩族。出于对大医院的信任,他前些日子去省人民医院要求口腔科的医生为其门牙镶颗钻,结果遭到拒绝。“这又不是什么高难度的手术,以前也有过类似的项目,为什么现在就做不了了?”小王非常不满地问道。

  医院:我们也很为难

  那么,医院为何有钱却不赚呢?昨天,记者来到省口腔医院,医务科的程俊杰科长接受了记者的采访。程科长说,不是医院做不了这类手术,而是今年7月我省出台了新的《浙江省医疗服务价格》之后,这些相关的特殊服务项目被删除的缘故。

  原来,在新的《浙江省医疗服务价格》中,“口腔颔面”部分被删除的项目达19项,其中不乏一些如前牙齿美容修复术、牙齿漂白以及美容义齿等常规项目。这部分被删除的项目,由于没有项目收费,因此即使病人愿意掏钱做,医院也无法满足他们的要求。

  然而,让医院为难的还远不止这些特色服务被删除。据了解,在国家物价、卫生部门出台的相关价格规定中,在治疗时采取的一些特殊材料的费用是可以另外收取的。然而在我省新的价格规定中,却被笼统地归入了固定的治疗费用中。即在可行的一些基本治疗项目中,由于治疗费被固定,那些对收费影响巨大,各种特殊材料也因无法收费而不得不停用。

  程科长介绍,以最常见的牙齿填充来讲,因为填充材料的品质不同,每颗牙齿填充的成本从几十元到几百元不等。然而在新的价格标准中,物价部门却将填充材料的差别全部归零,全部统一定价。“如果我们用高档的光固化树脂修补一颗牙齿,可能成本就需要150元,但是现在却只能收30元到50元。因此,即使患者愿意自己掏钱用最好的材料,我们也只能给他用最基本的材料。”程科长很无奈地说。虽说操作技术上是一样的,但是,因为材料品质的不同,当然也就会产生医疗质量和治疗效果上的明显差别。

  “近些年来,口腔治疗技术的迅速发展,更多地依赖于材料科学的发展。”省人民医院口腔科主任曹之强对于“昂贵的特殊材料被限制”也谈了自己的看法。“在我们操作技术日益娴熟的同时,因为材料品质的日益完善,我们才能够做出更精细的治疗,为患者提供更精致的服务。”因此,这种“一刀切”的价格体系,虽然能保证绝大多数百姓的利益,但是却忽视了那些有特殊需求、愿意自己掏钱的顾客的要求。“在将来制定价格标准时,应考虑到患者的特殊需求,将特殊材料划定几个档次,由患者自由选择!”曹之强说。

  据一位行内人士透露,实施新的价格标准后,因为利润的降低,一些医院便采取各种方式节约成本,或者从有的甚至从医疗器械的消毒中克扣成本。“现在一些地市县里的小医院连操作中最基本的一次性手术盘都免掉了。”还有些则在患者需要时大打“擦边球”,如利用进口材料补牙之后,将补一颗牙改为补了数颗牙,以此叠加达到收费的目的。

  物价:应当以满足基础治疗为主

  “公立医院应以基本医疗保证为前提。”对于治疗费用被“一刀切”,制定价格的主管部门有自己的看法。省物价局收费处处长傅文军告诉记者,他们制定价格时还是从一般老百姓的利益需求来考虑的。在他们看来,像各大省、市级医院这样的公立医院,应该是以保证基本医疗为前提的,尤其是功能性医疗。“以一颗断牙为例,断了的牙齿因为影响到了其咀嚼功能,因此公立医院首先要做的就是将其修补成型,对其进行功能性医疗。至于其他的美观方面的特殊要求,如果患者真的有这方面的需要,可以去具有整形、美容资质的民营个体医院接受治疗。”据悉,民营个体医院在这方面的价格并未受到限制。

  同时,对于特殊材料被限制的问题,傅处长称,之所以限定,是为了防止医院乱收费,增添患者的负担。“何况现在很多国产的材料,都能达到基本的效果。为什么还要用那么昂贵的进口材料呢?”

  对于曹之强主任提出的将特殊材料划分档次,由患者自由选择的问题,傅处长表示要等相关部门进行调查后才能定。同时,对于部分医院违规操作的行为,一旦被查实将以“乱收费”受到严惩。