2006年05月25日

这两天在网上看到一个修复病例的讨论。

地址是丁香园。这确实是一个疑难的病例,表现在偏合严重,时间长,垂直距离下降等特点。

窃认为首先通过颞下颌关节的薛氏位片和曲面体层片观察髁状突在关节窝中的位置和左右侧下颌升支以及下颌体的长度是否等长来确诊患者的下颌偏斜是否由咬合诱导产生。如果确诊,建议右下的23去髓截冠,左侧34降合后,做临时性活动桥,上颌全排牙,下颌只排左侧,通过诱导观察能否恢复正常咬合,3个月至半年后若能恢复,再做右23的核桩冠,将右侧的牙排上,观察。最后才是永久性修复。cadc朋友说的也有道理:如果患者已经很长时间(比如有5年以上)处于目前的颌位,且颞下颌关节没有明显症状和体征,修复时改变颌位偏斜有一定的风险。应该慎重。病例追踪中。(本人在丁香园上注册为LVP,该病例由宋医生提供)。

2006年01月03日
 牙齿拔除后为何要裝上假牙?牙齿缺損会有什么问题?

为何要裝假牙:
1.恢复美观。
2.恢复咬合功能。
3.避免因牙齿折裂不完整造成咬合关系异常。
4.防止邻牙龋坏和牙周病。
5.防止因咬合干扰造成颞合关节病 。

牙齿缺损的问题:
1.对合牙伸长。
2.食物易塞牙缝─—因清洁不易而产生蛀牙及牙周病的问题。
3.牙根暴露——对冷热过敏。
4.邻牙倾斜——造成食物残渣堆积及清洁不易,牙周组织发炎,使牙周袋加深牙槽骨吸收,导致牙周病的产生。
5.咬合干扰——影响咀嚼功能甚至颞合关节病。

 何谓冠桥?

利用缺牙区前后的牙齿做支柱所做成的多颗假牙,但并非所有缺牙情況都可用牙桥重建;例如缺太多颗牙或支柱牙不够强壮,所以须由牙医检查评估后決定。
2005年11月08日

                                                 【转贴】牙齿比色的若干问题

感谢doctor_sjh。

首发:青年牙医俱乐部
www.kq88.com

今天我们讨论的题目是《牙齿比色的若干问题》
主要分以下几个方面和大家讨论
一, 主题说明及相关的基础知识。
二, 与牙齿颜色匹配相关的临床内容及存在问题(以烤瓷修复为主)
三, 如何尽可能的达到修复体与天然牙齿的颜色匹配。
四, 简要介绍其他类型修复体的比色问题
五, 就病例图片进行简要分析。

好,下面我们开始。
确切的说,我们今天讨论的内容应该是人工牙与天然牙的颜色匹配问题。这个题目很大,是门很深的学问,水很深。在这里我只敢以一个初学者的身份和大家做个讨论,分享一些读书与临床实贱心得。说得对的地方,大家受益,不对的、不确切的地方,欢迎大家拍板砖。
一, 主题说明及相关的基础知识。

广义上来说,牙齿颜色的匹配问题应该包括以下几个方面:
1, 固定义齿和牙齿美容修复中的牙齿颜色匹配问题。这包括瓷贴面技术,金属烤瓷冠技术,各种全瓷冠技术等的颜色匹配问题。
2, 活动义齿修复中人工牙与剩余牙齿及软组织的颜色匹配问题。
3, 牙体修复中直接树脂充填,各种树脂与天然牙的牙齿颜色匹配,树脂嵌体与瓷嵌体的牙齿颜色匹配问题。
狭义上来说(就国内现状而言),
我们现在理解的牙齿比色问题主要是金属烤瓷冠的牙齿颜色匹配问题。今天我讨论的主要问题就是这个方面


就目前我读到的文献来看,颜色匹配地最终完成基本上可以分为两个过程,一个纽带。

第一个过程就是我们现在广泛谈论的牙齿临床比色问题。这个过程是牙医采用各种方式对天然牙齿进行描述的过程。有点象画家对一个静物进行素描。是个二维的平面的过程。这个过程有两种方法,一种是牙医视觉感受与比色版相匹配得到信息,另一种是采用比色仪
第二个过程就是我们最不满意,作为临床医师很痛苦的颜色再现,或者说技师通过烤瓷、全瓷修复体地制作把我们医生描述的颜色表达出来的过程。有点象雕塑家根据画家的描述、速描雕刻出让患者满意的仿真人工牙的过程。

一个纽带就是医生和技师交流的过程。具体形式我们后面再加以讨论。

一个成功的烤瓷牙颜色匹配以上三者缺一不可。

在我们以前的教育和读到的基础研究中,以第一个牙齿临床比色过程为研究对象的比较多。
关于第二个颜色再现过程影响和研究的比较少。

在这两个过程中,牵涉到太多的要素。
在牙齿比色阶段,

客观的影响因素包括以下几点:
就牙齿本身有牙齿表面的形态、纹理、光泽、明度、饱和度、色相等。
就环境而言包括牙龈的颜色、唇红的颜色、衣服的颜色、光源等
就标准而言有不同的比色板,即便是相同品牌的比色板也存在微小的差异。

主观影响因素包括以下方面:
1, 医生是否有色盲、色弱,导致颜色识别方面的障碍
2, 医生是否视觉疲劳。
3, 医生是否遵循比色的基本原则
4, 医生是否了解牙齿结构并对技工所用瓷粉有足够的了解

在第二个过程中,影响的因素就更多了。我们就不细细一一讨论了。

下面我们就以上提到的一些色彩学重要概念进行粗略的解释。
颜色的明度,是一个物体表面反射光线的数量的表现.。在颜色匹配中是最重要的因素。Munsell把明度描述为由白到黑的灰度变化的过程。明亮的物体灰度较低,低明度的物体表现为更高的灰度表现得更暗。一个牙冠的明度的增加有两种方式:第一是使用颜色浓度低(即低饱和度)的瓷粉。第二是增加牙齿表面光线的反射。降低明度意味着减少物体表面的反射光线;更多的光线被吸收、散射到其他方向,或者透过被照射物体。VITA16色比色板上表现为同一色系内A1,A2,A3等

颜色的饱和度,也叫彩度,是颜色的强度。打个比方,将红染料放在一杯水里,每次加入一些相同的颜料,颜色强度在增加,但仍然是红色(色相)。加入颜料越深,混合物看起来越暗,相应的饱和度就在增加,明度也会有相应的变化。当颜色的饱和度增加时,明度是下降的。饱和度和明度成反相关。VITA CLASSIC比色板上同一颜色内是根据饱和度增加来表达的。

色相,也就是什么颜色,在VITA16色板上以A、B等表示。
透明度
在牙科瓷修复中,我们努力模仿牙齿的外观。我们的天然牙齿以各种变化的透明度为特征。一般说来,增加牙齿的透明度会降低牙齿的明度。因为有更少的光线被反射回我们的眼睛。釉质的透明度受到很多因素的影响,包括入射光角度,牙齿表面的纹理和光泽,光的波长以及牙齿脱水的程度。通过透明釉质层的制作,烤瓷技师可以获得颜色的深度,更加生动的表现牙齿。

萤光
荧光现象主要是由于材料吸收光然后释放出更长波长光的现象。使得物体表面看起来更明亮,更生动。天然牙,荧光现象主要发生在牙本质,因为牙本质中的有机物含量更高。牙本质荧光越多,色饱和度越低。现在市场上荧光瓷粉主要是增加了从烤瓷牙返回观察者的光线的数量,阻断退色,减少色饱和度。对于高明度的颜色这点很重要,因为使用荧光瓷粉在牙本质瓷层时可以增加明度而不会影响透明度。

颜色观察
人眼有三种锥形视细胞,每种对三原色光之一敏感(红、绿、蓝)。我们的眼睛是不能分辩颜色样本组分的波长的。两种不同的颜色,混合后,表现为第三种颜色,没有一个人能分辩出原色。最终,我们看到的颜色是主波长或者平均波长。辨别颜色的能力因人而异。

残象及视觉变形。残象是指正常功能下对视锥细胞频繁的生理刺激导致的视觉的改变。具体表现在临床医生,是扩展现象。如果在相邻颜色区域间同时看,眼睛会非自主的在两个颜色区域间徘徊。这时我们看到的任何一个颜色都是二者颜色的结合。这就是为什么在比色时在比色板与天然牙间迅速在几秒内作出判断的原因,因为二者会看起来越看越象。
残象的另一个负面效应是视锥细胞的疲劳,进而对相应颜色不敏感。与牙齿相邻的强烈的唇红会使红色视锥细胞疲劳,而蓝色和绿色细胞仍然保持兴奋。这点可以解释为什么我们牙齿看起来象蓝绿。
残象总是表现为我们所观察到颜色的补色。用中性灰的背景休息眼睛。反射度为18%的灰度板是照相业标准的消除色差背景。蓝色的是不适宜的,因为蓝色可以引起残象,进而将观察到的颜色偏倚为蓝色的补色,桔黄色。一些学者建议使用蓝色背景使得眼睛对桔黄色更敏感,但这仅仅使相应的视锥细胞疲劳,并不能使得眼睛更敏感。反射度18%的灰度板没有补色(因此,也没有残象产生),而且也有足够的明度来限制牙齿与背景间明度造成的对比度。

光的反射
在牙齿颜色匹配影响因素列表上,认识到色相和色饱和度是排第五、第六位的因素是很重要的。在鉴别颜色细微差别的问题上,人与人的差别是很小的。但是,牙齿形状、表面形态、明度,透明度却可能相差很多。
牙齿看起来是什么样子更多的是决定于光线如何与弯曲和多变的牙齿表面发生的关系。平滑的镜面样的牙齿表面光线直接反射回来,看起来就更亮,很突出。将牙齿唇面修整平滑会使得牙齿看起来颜色更浅,明度更高。表面反射的光越多,返回眼睛的波长就越多,将牙齿表面纹理弄粗会降低明度。大多数牙齿是凹凸不平的不规则表面。

表面纹理
牙齿表面形状是颜色匹配中第二重要的因素。表面形状直接影响光如何与牙齿表面发生关系,回到我们眼睛的光的质量和数量。即表面纹理直接影响牙齿的明暗度。粗化的纹理会散射光线,纹理可以分为几种:垂直的,水平的,变形的。垂直纹理最早组成牙齿表面高点如发育叶、边缘嵴。水平的纹理是在垂直纹理基础上形成的。水平纹理的方式与垂直纹理的凹面一致,但垂直纹理不受水平纹理影响。当修复体表面修整纹理时,先做垂直纹理,后做水平纹理。


牙齿颜色特性
色饱和度主要由牙本质决定,天然牙齿颜色倾向于黄到桔黄色的范围。A系列在黄色谱中红的末端,B系列在黄色谱绿的一端。
不同的牙齿属于不同的颜色家族。尖牙最红,接下来时中切牙,再次是侧切牙。在前牙,牙颈部红比牙中部和切缘要红。
明度主要决定与牙齿表面反射光的量。
侧切牙透明度最高,。
上尖牙比上切牙高一到两个色阶。

漂白牙齿的颜色
漂白后的牙齿在颜色、色饱和度、透明度等方面都有变化。漂白可以导致牙齿脱水,还使得羟基磷灰石晶体间色素有机物变淡或者分解,这些都极大的改变了牙齿表面的光的运行方式。漂白时间长后,还会影响亚本是。普通的晶粒是透明的,当压碎后,不透明度增高,加水后,重新透明。脱水可以导致釉质不透明度的增高,光线不能从羟基磷灰石晶体穿过。透明度的下降使得牙齿看起来更明亮。由于釉质反射光谱的变化,牙齿的颜色改变了。最近刚漂白过的牙齿颜色是不稳定的。牙齿配色至少要在一个月后进行。这点很重要。漂白的反弹更多的是由于釉质恢复脱水前的状况。


有了以上的知识,分析现在我们面对的临床问题,就有了理论依据。

二, 与牙齿颜色匹配相关的临床内容及存在问题(以烤瓷修复为主)颜色

我们临床制作的修复体进入患者口腔内,对于牙齿的形态,现有的技工厂加工出来基本临床上还是可以接受的。患者是外行,看不出多少问题来,可是,他至少可以分辨出这个颜色是否与相邻的牙齿颜色匹配。做修复至今有6六年了,对我来说,最紧张的时刻是烤瓷冠试戴前。因为这个问题在每个修复体都可能出现。
有研究表明,一般临床医师比色正确也就是30%左右。
为什么呢?我们从以下几个方面来分析
第一,观察者的影响。
一般说来,牙医在视觉生理学和颜色学方面的训练很少。虽然说颜色感觉是主观性强,因人而异。但是有学者认为通过牙科步骤中的训练,色差,视觉,描述是可以得到极大改善的。客观的说,在修复医师里男性占多数,(美国90年代数据),男性中颜色缺陷的占到8~13%左右,这个比例是不低的。对于这样的医师,最好请自己培训出来的助手残余比色过程。
其次,在牙医与技师之间的沟通不畅是显而易见的。

第二,观察环境的影响。
第三.比色板的影响。现有商用的比色板并不能覆盖牙齿的颜色。还有比色板制作是全瓷粉烤制,但是这并不符合临床金属烤瓷冠的实际状况。缺乏金属支持会误导比色者。
第四,现有的比色技术是不确切的。尽管已经发明的比色仪,但是,由于影响牙齿颜色的因素千变万化,比色仪的作用也是有限的。

第五,医技沟通。很有趣的是,我们牙科医生给技工的信息是如此的少,可是我们对牙科技师的要求和期望却是很高很高。“比A3暗点“这样很模糊不清的描述让技工室摸不着头脑。
在临床上我们参照一些公认的比色要点,比如《固定修复学精要第三版》里面有:
1, 应用和技师所用瓷粉匹配的比色板。
2, 颜色匹配在修复预备前进行。
3, 选色前去掉颜色鲜艳的物体。
4, 病人端坐,与医师眼睛平齐,观察迅速。
5, 将色片的切端与牙齿切端比较
6, 半闭眼来提高辨别亮度的能力
7, 确定透明层的表现方式。
8, 设计单上画出牙齿唇面,标示所有相关信息。
临床医师可以创造更好的环境来观察牙齿。如果配色的质量由牙齿形状、表面形态、明度、透明度、颜色和色饱和度来决定,寻找最优的方式来评估这些要素是必要的。最早确定的应该是牙齿的明度和颜色、色饱和度。
明度来自两个方面,一个是牙齿的色饱和度,一个是牙齿表面的反射能力。
在确定色饱和度和颜色时,需要用灰色板或者灰色前围。
大多数天然牙都比B系列的色板含有更多的红。大约80%的天然牙颜色更接近A系列。
透明度最好用黑背景来评估。评估透明区最好的方法是寻找乳白蓝区。黑背景可以阻止。
画一个三维图像来描述牙齿表面特点。
所有的比色都是在打开牙科治疗椅灯前进行的。牙椅灯太亮,引起眼睛疲劳。
一定要记得描述牙齿切缘和合面的色深点。

可是,按照这些做了,我们能达到理想的效果么?不能。还是有可能出问题
临床中出现的问题最多的就是烤瓷冠太白、太亮,比我们的天然牙亮。出现这个问题的原因有医师的原因,也有技师的。用色彩学的术语就是颜色高明度,低饱和度
医师的原因
第一是牙体预备量不足,整体预备量的不足,表现为牙齿整体显白,显胖。局部预备量不足表现在两个方面,一个是在牙颈部三分之一,一个是中三分之一与切三分之一交界处,技师为了遮住金属的颜色,不透明层是必须的,相应的牙体瓷就少了,光线大多数都被不透明瓷反射回来了,明度自然就增高,不会与天然牙一致。
第二是医生对比色板过于依赖,没有系统的传递应有的信息给技师。

三, 如何尽可能的达到修复体与天然牙齿的颜色匹配。
这里我们并不讨论如何去具体的比色,在我们修复工艺版有篇很好的文章,不长,但很简要。仅仅谈谈我自己的一些理解。
1, 医师首先要对色彩学的这些影响因素有个全面的了解,这样才能指导我们的临床实贱。
2, 选用比较系统和全面的比色板。现有的各种比色板并不能覆盖所有的牙色,每种比色板都有其相应的颜色系统。我们选用的颜色系统越全,我们可以描述牙齿颜色的选择就越多。
http://www.4u-dental.com/biseban.htm

现在市场上比较成熟的烤瓷比色板主要是VITA 16色,VITA3D,松风比色板等两个系统。
VITA16色是比较传统经典的一个比色板,但是有很大的不足。
一年前我开始使用VITA3D比色板后,感觉颜色选择余地更大了。而且它先确定牙齿明度,然后确定牙齿色饱和度,最后确定颜色是比较科学的办法。但是总觉得比出来的颜色缺乏红的成分,造成色差。
前几天我接触了解了一下松风比色板,感觉不错。松风VINTAGE19色比色板要比VITA16色比色板多A5,B5,C5等几个颜色,而且都比相应的VITA更偏红一点,见图中。还有牙龈色板,可以抵消牙龈红色所造成的误差。
松风NCC比色板是现有比色系统中最全的一个。其中有42个基本颜色,见我们的图。它将色相分为偏黄色(B系),橙色(A系),偏红色(R系),排列从左到右,每组色系中色饱和度逐步增加。
这个比色系统是由三块比色板组成,分别表达三种不同级别的明度。valuePLUS是高明度比色板,valueMINUS是低明度比色板。研究表明天然牙中偏黄色的低明度牙齿几乎不存在,所以这块比色板没有B色系。
如果可能,这几种比色板最好都配备上

对于铸瓷冠,由于只能使用义获嘉公司的瓷粉,比色板也只能使用他们专用的比色板。

现在市场上我们知道的比较有名的比色仪有VITA公司的和松风公司的。不过效果不是我们想得那么理想。松风公司的比色仪报价要6万。
3, 天然牙齿是我们最好的老师,如果有可能,我们可以多多观察天然牙,http://www.4u-dental.com/biselianxi.htm,提高我们的辩色能力和对牙齿结构的分析能力。国内牙医使用VITA色板A色的占60%,B色调的只有15左右
4, 对于外伤牙脱落,或者牙齿做桩核改形的修复病例,我们可以保留脱落的牙齿或者切下来的牙冠三分之二,然后交给技师,这可能是最准确的比色板了。
5, 对于四环素牙,我们可以留心以前患者拔下来的四环素牙,保证湿度,制成个别牙比色板,为以后牙齿比色做参照。四环素牙通常表现为灰红、红黄或者灰黑,一般都或多或少的含些红在里面,我们一般都要把它识别出来。我的习惯是16色板,内染红+D3+外染。但是不同加工厂的技师对内染的理解是不一样的。我在医院的那个加工厂在这方面做得很好,可是现在合作的技工厂一般不愿意给我做内染,
6, 就我得理解,我们应该向技师学习,对技工的加工流程有个清晰的认识。反过来指导自己的临床比色和牙齿颜色的描述。了解现有的瓷粉的优缺点,表现力,具体的加工工艺。具体内容有:
1)金属基底冠表面是不透明瓷,之上是牙体瓷和釉质瓷。牙齿特殊染色分为内染色和外染色技术。内染色技术是要求最高的,是直接在不透明瓷表面上各种特殊的颜色。这样制作出来的烤瓷冠才会逼真,有很好的光学特点外染色技术比较简单,但是效果一般。
2)医生比色时对牙齿颜色和透明度等分析的过程是想象技师反向制作烤瓷冠的过程,医生得分析牙齿的本质颜色,透明釉质颜色,对应到技师手里就是不同效果瓷粉的空间分布。医生把这个信息传递给技师是最重要的。http://www.4u-dental.com/biselianxi.htm
3)现在大多数的技工厂在不透明瓷粉的表面都要加一层不透明的牙本质瓷,其遮色效果是不透明瓷的30%,这点很重要。具体到原因,我们前面提到过,医生牙冠预备不够,不透明瓷粉的厚度有限,只能用这种瓷粉加强。但是缺点也是显而易见的,烤瓷冠表面反射的光势必增多,直接导致牙齿表面明度增高,显得比邻牙发亮。而且,正常牙本质瓷粉的厚度少了,牙齿应有的层次感就没了。这是没有办法的事,如果我们觉得自己牙体预备合适的话,一定要在技工单上注明不用OD瓷粉。
7, 加强医技沟通。沟通的方法主要有:文字描述,电话沟通,画图描述瓷粉的空间分布。最有效的沟通方法是把病人交给技师,由技师现场比色。这个对我们来说,可遇不可求,不具有推广性。
比较能够有效而能推广的方法是通过数码照片来发送。需要注意的是,照片时最好相机的角度是俯视10度左右,这样可以避免光线直接打在牙面上,使得牙齿表面结构和纹理失真。还可以避免牙齿表面强烈的反光。还要在比色牙附近放色标。
8,最好通过不断的摸索和合作,找到能与自己形成默契的技师。现在国内的技工加工状况实际上最不能达到我们现有的牙齿颜色匹配要求。牙齿的颜色再现问题是个艺术的过程,不是流水化能够解决的。这就好比我们现在工业这么发达,但是照样还是有画家,有雕刻家,有些东西是不能被复制的。

四, 简要介绍其他类型修复体的比色问题
1, 瓷贴面的颜色再现要受到瓷层厚度,选用颜色,牙本质底色,粘结剂颜色等的影响。如果前牙多颗牙做修复,既有贴面又有全瓷冠,一般是先做贴面,后做全瓷冠。
2, 全瓷冠中的铸瓷冠比色必须用伟瓦登特专用的比色板和瓷粉,同时还配有仿真瓷比色板。
VITA INCERAM和PROCERA还有氧化铝核的瓷沉积冠等的比色直接按照VITA的比色板比色就可以,都有相应的饰瓷。需要注意的是,这些全瓷冠的基底冠基本上不透明,所以在牙颈部必须预备出足够的肩台宽度,否则牙颈部就会透出内部的基底冠颜色,明度增高,出现颜色匹配偏差。
3, 在前牙牙齿活动义齿修复时,最好预先和技工厂做好沟通,了解到他们有哪些人工牙的颜色。一般说来,除了总义齿,一般加工厂都使用A2,A3的人工牙,他们不会为了几颗牙拆一副牙,除非有剩余的不配套的牙齿。这时,我们一定要和患者做好沟通工作。
4, 前牙树脂充填时,我们尽量选择专用的美容树脂来完成。现在有很多公司的美容树脂套装都包括牙本质色树脂,遮色树脂,釉质透明树脂等。还包括窝沟染色剂。如果没有的话,就需要利用手头的树脂来配色了。


五, 最后我们就三个病例进行分析。分析其中的得与失, http://www.4u-dental.com/bisetupian.htm
第一个病例,患者李先生,两个中切牙是大面积龋坏,根管治疗,桩核修复后,烤瓷冠修复,当时比色是内染红+3D某颜色+外染灰黄,但是第二张照片显示烤瓷冠明显颜色偏差,没有红的感觉,与技师沟通,没有内染色,患者急于回外地,不可能重新内染色,只好外染色。第三张照片显示烤瓷冠带入患者口腔,他满意,我不满意,粘固了。内染色和外染色差别很大的。
第二个病例患者比较满意,但是这个比色做了两次,第一次颜色做得很暗,第二次才做成这个状态。但是还是有两个瑕疵。第一是右上5牙根二分之一颜色不匹配,显高明度。分析原因,主要是没有象右上三一样做肩台瓷。第二个瑕疵是没有作出牙齿的红的感觉来。
第三个病例张先生是我和患者都满意的状况。

2005年10月25日
<转贴>Gingi-Pak牙龈收缩线
翻译:朱晓瑜
http://www.dentistx.com




Gingi-Pak的专利包装设计包括它的Kutter Kap帽,它不仅可以切断龈线,同时可以将剩余龈线余留在瓶中,而避免交叉感染,而不锈钢刀片设计在帽内的也有保护手指的作用。

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组成
每一瓶含有一个可以切断龈线的帽,和包含有72英寸(183cm)的100%全棉线。线中含有肾上腺素,每英寸含有0.5mg的肾上腺素。
分类
按龈线内是否含有药物可分为两类。含肾上腺素类、不含药物类、含硫酸铝类
按粗细可分为极细(000)、较细(00)、细(1)、中等(2)、粗(3)
按类型可分为

用法
传统型、Z螺旋和松软螺旋这三种的用法大同小异,略有区别。
传统型



1、截取足够长度的排龈线,使得能够在环绕预备体一周后有部分交迭。根据龈沟的宽度和深度,决定所需要的厚度,龈底线采取偏细的。
2、将第一次放入的龈线拧紧,环绕在预备体周围,用一个小的排龈器使之有轻微的重迭。轻轻地将其压入肩台以下。这时线就会产生张力推开牙龈组织,为了帮助龈线固定在所需要的位置,可以采用专用棉球放在其上辅助固位。
3、拧紧第二根龈线,重复刚才的过程。将其刚好放在第一根线上,这时就会产生一个V型的间隙,当所含的药物显效时就能使组织产生一个物理的移位
4、保持龈线3-5分钟,轻轻地移去上面的龈线或两根龈线。

Z螺旋和松软螺旋


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1、根据龈沟的深度和宽度选择两股龈线。使每根的长度刚才绕预备体一圈有一个轻微的重迭。
2、使用最小直径的龈线环绕在预备体周围,用一个小的排龈器使之有轻微的重迭。轻轻地将其压入肩台以下。这时线就会产生张力推开牙龈组织,为了帮助龈线固定在所需要的位置,可以采用小棉球放在其上。
3、使用较粗的龈线,重复其过程。将其刚好放在第一根线上,这时就会产生一个V型的间隙,当所含的药物显效时就能使组织产生一个物理的移位
4、保持龈线3-5分钟,轻轻地移去上面的龈线或两根龈线

这两类是编织线,其紧密的编织可以防止被排龈器刺穿。

其它产品

棉线和棉球。
含肾上腺素。棉线还可以作为牙龈线的替代。



2004年11月26日

                           烤瓷比色板评价及其发展

1.各类比色板的比较
      目前在临床上最为普遍使用的比色板是VITA比色板,及以它为样板发展出来的系列。VITA比色板将牙色分为4个色调,A为红褐色,B为黄色,C为灰色,D为红灰色。每一色调中又按照明度和彩度分为3-5个梯度,共有16个色标。一般使用时先确定色调,再选择与明度和彩度最接近的颜色。
      登士柏公司的BIOFORM比色板是以VITA比色板为基础,又在A,B,D色调间增加了8个颜色,比较表见表5。该比色板还可以按明度排列,给人以颜色由浅渐深的感觉。
      Chromascop比色板是将牙冠颜色分为5个色调:白,桔黄,褐,灰,和棕色调。每个色调又分为4个色标,彩度由浅到深。
三种比色板的明度值统计学上无明显区别,但VITA比色板和BIOFORM比色板与Chromascop比色板的a,b值有显著或极显著的差别。而VITA比色板和BIOFORM比色板两者之间的颜色覆盖范围无明显差异。但比较两种比色板相对应颜色的实际数据可以发现,色色度值是不同的,甚至可以有较大区别,用肉眼即可分辨。说明不同比色板的生产过程可能造成颜色差异,临床上用一种比色板对另一种瓷粉比色是不可取的。

2.比色板与自然牙颜色范围的比较
      调查表明,64.47%的比色发生在VITA比色板的A色调,其余三种色调或者说比色板上的另外11个色标 只有35.53%的机会被选择。因此可以看到,VITA比色板与人牙颜色的分布规律有较大差异。对于中国人,牙冠颜色总体偏红棕色调,所以应该增加A色调的色标,多年的临床比较和实验数据均证明了这一点。近年来,烤瓷材料生产厂家也认识到这一问题,因而出现了全新的VITAPAN 3D-MASTER比色系统和VINTAGE Halo比色系统。

3. 新型比色系统介绍
VITAPAN 3D-MASTER比色板
      VITA公司最新推出的新概念比色板,它以色彩学原理为基础,以经典的孟塞尔(MUNSELL)色标比色为依据,将牙冠颜色坐标立体空间明度,色调,和饱和度等距离划分,出现频度最高者放置在中央。在实际使用时,先从五组种选择最接近的明度,然后从中选择最接近的饱和度,最后选出最相近的色调。临床使用不难发现,该比色板覆盖颜色范围较为合理。对于比色板上没有的“中间色”牙冠来说,VITAPAN 3D-MASTER比色板有更好的方法记录颜色。
VINTAGE Halo比色板
      由于VITA比色板的颜色范围不能完整地覆盖天然牙,特别是普遍缺乏偏红色,松风公司在VITA比色板的基础上增加了强调红色的10种颜色,另外还补充了3种牙根色,使比色板的颜色范围和色标分布趋于合理化。为了补偿色对比的影响,设计了牙龈色比色板插槽,从而减少了由于牙龈色而引起的比色不准确。

2004年10月28日

          可摘局部义齿的初戴、调改及随访
义齿基托的调磨
义齿支架的呵干扰
天然牙与人工牙列平衡呵的调呵
患者指导
追踪服务
自我评估
      
已完成的可摘局部义齿的初戴应该是常规的预约就诊。这一步是第2章中提到可摘局部义齿治疗六个基本阶段的第5个。许多情况下,修复体很快戴入,病人带着指导离开直到发生了疼痛或不适才复诊。由于对提供新义齿的所需耐心,这或许是病人这个词产生的来源。当义齿基托入如所要求的那样初步调磨,呵差异已经消除,患者教育步骤已经继续,这时,患者才拥有了可摘修复体。
尽管一些适应是对新义齿调改的必要的部分这点是真的,其他许多因素也是有关的(恰当的)。这些因素有病人对可摘修复体制作和戴用过程中涉及的机械和生物问题被告知的程度和病人对最终修复体优点能获取多大信心。高度了解、仔细设计和有技巧地施行每个步骤,在牙医和修复体的优点上获得信心,患者在学习戴用修复体时就会更好地接受调改过程为一个必要但短暂的步骤。如果牙医以一种一次的气氛戴入修复体,甚至暗示这件修复体的制作的我该做的现在完成了,剩下的就靠你了,包括你付费离开诊所,那么患者的这种信心会大部分丧失。
       
术语调整有两层含义,每一层必须分开来理解。第一层在义齿初戴及后来牙医做的义齿相关平面的调整及调呵;第二层是指患者心理上和生物学的对异物存在地调整或适应。当然在此特别情况下,异物是一件口腔修复体,一件取代缺失部位或身体一部的修复体。
       
在树脂基托制成之后,义齿从模型上分离之前,咬合牙必须调改以形成存在于相对人工牙列或人工牙列与对颌模型或咬合板间的良好的呵关系。义齿基托必须完成最后加工以消除多余部分,达到最好的磨光面外形以达到最好的功能和美学效果。由于实际上一件修复体的金属和塑料部分一铸造方法完成,所以铸造过程度不精确使最后技工调磨是必要的。不幸的是在技工室,这些步骤(操作)极少能消除口内最终调改的要求,以使修复体适合口腔组织。
      
包括与这最后一步在一系列最终修整以必要制作一件生物学上可接受到修复体,包括:(1)义齿基托为与支持软组织和谐的支持面的调整。(2)呵的调整以适应呵支托和义齿的其它金属步骤。(3)在人工牙列上为使之与下颌各位置的天然呵平衡而做的呵调整。
      
义齿基托支持面的调整
       
调改支持面以达到义齿与支持组织的最佳适应,应该在使用某种指示糊剂的情况下完成(图201)。这种糊剂必须是那种能容易地在组织接触时被移位,将不会粘附于口腔组织上,市场提供的有几种压力指示糊。可是,一种可接受的糊剂能由等量的植物油(Crosco)和USP氧化锌粉剂混合而成。这些成分必须完全用调刀调抹成均一混合物。放入几个小软膏瓶可以一次混合足量。
      
当患者佩戴义齿产生疼痛时,不应该用教导病人返回来打发病人,然后过度调磨义齿的损伤区以修复患者的舒适。而应该常规在任何组织支持的修复体使用压力指示糊剂。这种糊剂应薄薄地涂一层于支持面,然后用手指在义齿上加力。患者不能指望用一次足够重的力在新义齿上就能记录下所有存在的压力区。牙医师应该用手指以超过患者预期的垂直和水平方向的力,义齿此时就移动并得到检测。那些压力过重区会使薄层的指示糊移开,应该缓冲。然后用一层新的指示糊剂重复该步骤,直到过大压力区消除。当患者表现有口腔干燥的症状时,压痛尤其难以解释。表现出穿透薄层指示糊的义齿基托区域可以错误地解释为应力区,事实上糊剂已经粘于该区的组织上,因此仅仅那些表现为穿透一层完整指示糊的区域该被解释为压力区并做相应缓冲。
      
压力区最常见于以下部位:在下颌有,(1)前磨牙区下牙槽嵴的舌面;(2)下颌舌骨嵴;(3)义齿边缘伸入下颌舌骨嵴后的间隙;(4)下颌升支附近的远中颊侧边缘和外斜嵴。在上颌有:(1)覆盖于上颌结节义齿颊翼的内侧;(2)颧牙槽嵴处的义齿边缘;(3)在翼上颌切迹处义齿可能会撞击翼下颌韧带或翼突钩本身。另外,上下颌牙弓均可能有骨尖或在义齿基托内有不规则。这些要特殊的缓冲。
      
必要缓冲的程度取决于印模记录的准确性,工作模型和义齿基托;除了现代印模和铸造材料的精确外,在精确性方面许多义齿基托材料急待改善。同时,技术错误的因素总是存在的。因此,在口腔组织受到来自支持修复体的压力之前在义齿基托上的差异被查出来并纠正是必要的。对于患者我们主要职责之一是将创伤控制在最低水平。因此,对义齿初戴的预约时间必须充足以允许这样的调改。
     
来自义齿支架的呵干扰
     
任何来自呵支托或义齿支架其他部分的呵干扰都应在呵关系确立之前或之中消除。在最终颌位关系建立之前,义齿支架应该在口内试戴,任何此类干扰均应检查出并消除。如果预先有特别的治疗计划,来进行口腔准备和义齿支架设计,这种要求多数不存在了。任何情况下,来自义齿支架本身的呵干扰通常不要求在最终义齿初戴是做进一步调整。对于牙医师来说,将患者口腔的印模或模型送到技工室,然后在口内没有试铸造支架的情况下收到最终可摘义齿修复体是对患者和职业职责的背弃。
      
天然牙和人工牙列呵平衡的调整
      
初戴时可摘义齿达调整其最后一步是调呵以使义齿在下颌各向移动中与天然呵相协调。当对颌义齿同时修复时,在某种程度上,其调呵与总义齿的调呵类似。当口内仅余的几颗天然牙没有咬合时,更是如此。但是,在下颌运动任一位置有一颗或多个天然牙咬合时,那些牙会在某种程度上影响到下颌的运动。因此有必要使可摘义齿上的人工牙列与任何现存的天然咬合协调。
牙支持式可摘局部义齿的调呵可以用几种口内方法的一种准确完成。可是,我们的经验是,对于远中游离可摘局部义齿,应用呵架比采用口内方法能更准确地完成调呵。由于在一个闭合力量作用下,远中游离义齿基托会有些移动,所以无论是用咬合纸还是用蜡,呵差异的口内表现均难以解释。远中游离义齿放于重上呵架的模型上后,能方便地用新的无压力颌间记录与呵架相连,在义齿初戴的预约时能准确的调呵(图202)。
      
确立并记录呵关系的方法在第17章中已经讨论。在此章里,用完整的对颌牙弓建立一个功能性呵记录的优点已经叙述,同时也谈到了在最终修复体上仅在口内调整的限制。即便当上下颌呵调整时,某一牙弓被视为一列完整牙弓而另一牙弓调整来适应前者是最好的。首先用一件义齿戴入,消除所有在下颌运动时的呵干扰,然后调整对颌天然牙列适应已修复的牙,这样即可完成。然后对颌的局部义齿戴入,调呵牙与天然牙列和对颌义齿协调,此时对颌义齿被认为是完整牙列的一部分。哪一件义齿先调呵,另一件与之咬合有点随意,以下情况例外:如果一件局部义齿是牙支持式而另一件有组织支持的基托,那么牙支持义齿要与任何对颌的天然牙调至最终咬合。然后该牙弓被视为完整的牙弓,对颌义齿调整咬合与之适应。如果两件局部义齿都是牙支持式的,那么,剩余天然牙最多的牙弓的义齿首先调整,然后第二件义齿与完整牙弓调整至咬合。一件复杂的局部义齿的牙支持的部分同样是首先调至与任何对颌天然牙列协调(牙支持式和组织支持式)在对颌组织支持的基托上最终调呵常常在下颌义齿完成,这是由于下颌义齿是移动的部分,它与上颌义齿调呵至平衡,上颌义齿被认为是完整牙弓的一部分。
       
口内调呵大完成要用某种指示剂和合适的磨石和磨头。金刚砂或其他磨石必须用于磨釉质、磁和金属的接触。这些钻也可用于磨塑料人工牙面,但圆钻用于磨塑料会有更高的效率。如果一位医生意识到过重点呵间接触可能造成指示剂穿孔,留下一个轻微印记,而第二次接触咬合更轻频繁滑动,可能会产生一个较重印记,那么他可以用咬合纸作为指示剂。虽然咬合带不会咬穿,它在口内使用也是不容易的,如果可能,第一次和第二次接受到区别是很难区别的。
       
一般说来,对牙支持式局部义齿,在天然牙和人工牙列间多点接触到调呵是遵循与天然牙调呵相同的原则。这是因为局部义齿是由附着于基牙的各种装置固位,而总义齿却没有机械固位体存在。用不只一种颜色的咬合纸或带来记录和区别正中呵和非正中呵接触对于调整局部义齿的呵时与和天然牙调呵时一样有用,对初戴调呵这种方法可以应用。可是一件义齿调呵至与一个以确定的牙弓咬合所以对终调呵,应用咬合蜡有必要查出过度接触和干扰的点,仅用咬合纸这点不可能做到。诸如一面有粘性的Kerr咬合指示剂,或28Kerr绿色条形铸造蜡或其他类似的软蜡的呵蜡都可使用。这些咬合蜡应该总是双侧使用,在中线处两条叠在一起。这样患者就不会像仅在一侧咬蜡时那样有可能偏向一侧(图20—3)。
      
对正中接触来说,患者被引导轻叩到蜡上,然后取出咬合蜡在透照下检查穿孔,早接触或过度接触表现为穿透区,必须调呵。可以用两种方法中的一种来确定要缓冲道特定区域。咬合带可以用于表示呵的特征,然后通过参考蜡记录辨别处的存在的过度接触的区域即那些标记就可以相应缓冲。第二种方法是第二次在口内放入蜡条,这一次,要使蜡条适合颊舌表面以固位。在使患者轻咬蜡后,用防水铅笔标记穿透区,然后取下蜡,缓冲铅笔标记区。
       
无论采用哪一种方法,都必须不断重复直到在设计的牙尖交错位建立呵平衡并且根据最终交错呵蜡记录无穿透的一致的接触是明显的。在调呵已经完成后,存在的干扰区明显减少,这样就确保了在咀嚼冲击中无干扰。在咀嚼运动中调呵减轻干扰应被限于下颌牙齿的颊斜面和上颌牙齿的舌斜面。这适合缩窄牙尖以便在牙尖滑向设计的牙尖交错接触时它们能始终沿对颌牙的窝沟滑行而无楔入。Skinner推荐给患者一小块软香蕉咀嚼比让患者没有食物空嚼要好。小块香蕉促进了咀嚼机制度正常功能性运动,而且它的软稠度又使其不会在软蜡表面引起切迹。任何在咀嚼过程中产生的干扰 接触在蜡上以穿孔方式检出,用铅笔标记然后相应缓冲。
      
在调呵后,人工牙的解剖形态应该修复到最大效率,这种修复可以通过恢复窝沟和溢出道(食物排溢道),颊舌向减径来增加牙尖锐利程度及减小食物台宽度。下颌牙颊面及上颌牙舌斜面尤其应该减径以确保在闭合至对颌窝沟时这些区域不会干扰。因为应用在与天然牙或已修复牙列相对的局部义齿的人工牙应该总是遵循尽可能最大功能性呵解剖大小心修复。虽然在下一次预约的随后调呵,可做这一步,患者不能按照返回就诊的可能性总是存在,同时,宽大而无效的咬合面可能会导致支持组织过重负荷,这将会造成创伤,因此,有效的呵解剖形态的恢复使戴入时义齿调改的必要的部分。此外,这就要求要给局部义齿的初戴分配足够的时间以允许完成必要的呵调整。
      
在义齿达到一个平衡点和肌肉系统已经调节与由牙弓接触修复引起的变化相适应之后,在一个合适当间隙,调呵应该重复。第二次调呵通常要充分考虑,直到组织支持义齿基托不再支持咬合,必须采用重新咬合到牙上或重衬义齿之时。可是,6个月作为时间段的咬合定期复查时适当的,可以避免由于义齿支持或牙齿将移动导致的创伤性的干扰。
      
对患者的指导
      
最后,在患者离开之前,可能遇到的困难和应该给修复体和基牙的维护应该是和病人回顾。
应该告知患者最初一些不适合较小麻烦可能会发生。在某种程度上这可能是由舌必须适应的修复体的体积引起。
      
还得告知患者尽管牙医师每一步都试着预防疼痛发生,还是有疼痛发生的可能性。因为患者对不适当忍受能力各异,因此最好建议每位患者任何需要调整将会进行。另一方面,牙医师应该知道一些病人不能忍受一件可摘修复体的存在。幸运的是在实际中这些人很少。但是,牙医必须避免任何可能被患者解释为正面保证的陈述,这种保证等同于保证患者将会舒适地和接受地使用修复体。更多的一个患者接受外来物体和忍受合理压力使这些保证可能。
      
谈及新义齿时,与病人讨论语音学可以指出由于修复体对说话的影响,这是唯一要克服的问题。除了少数例外,这些例外常由于在义齿设计时过度的能避免得体积,义齿基托外形或牙齿不正确戴入,一般病人在戴入局部义齿时,不会有太大困难。对正常发音的妨碍会在几天内消失。
       
类似的,对于患者关于对异物塞口或舌反应可能什么也不该说。在这点上,大多数患者极少或没有困难,舌会正常无拒绝接受平滑的、小巧的外形。在义齿制作时,应该避免太厚、太笨重,或位置不对的外形,但如果已经有了,那么这样的外形应该检查出并在义齿戴入时消除。在患者有机会拒绝该义齿前医生应在口内触诊修复体,然后相应减小过大体积。最常需要薄的区域是下颌义齿的远中舌侧边缘。这儿的义齿边缘在义齿基托的最后修整和抛光时总是很薄。舌下区义齿边缘应该如印模记录的那样复制,但第二磨牙远中边缘应该修整得更薄。这样,当义齿戴入后,牙医应该触摸该区域以确定是否最小体积在舌边和基部可能会触到。如果这要求进一步减小,应该修整在患者离开之前重新抛光。
       
应该建议患者需要小心地保持义齿和基牙的清洁。如果要预防龋齿的发生,应该尽可能地避免食物残渣堆积,尤其是在基牙周围及小连接体下方。而且,要通过去除聚集的食物残渣和用牙刷按摩那些义齿支架覆盖部分以替代正常舌和食物接触的刺激,来预防牙龈组织的炎症。
       
应在吃饭和睡觉前清洁口腔和局部义齿。在早饭前刷牙可以有效的降低细菌计数。对于龋易感者这一点有助于饭后减少酸的形成,用一把小而短硬的刷子可以有效地清洁义齿。通过用无摩擦的牙膏可以有效地消除食物残渣,那是由于此牙膏含清洁的基本要素。家用洗洁剂是不应该用的,因为它们用在丙烯酸树脂表面是太磨损了。病人,老年人,有生理缺陷的患者尤其应该知道在盛有水的盆上清洁义齿以防义齿清洁时跌落摔碎。除了用一种牙膏来刷义齿,可以采用义齿清洁液来完成额外清洁。应该建议患者每天将义齿浸泡在该溶液中一次15分钟背弃并且用有牙膏的彻底的刷洗。虽然次氯酸盐溶液是有效的义齿清洁剂,但它有使钴铬支架变色的趋势,应该避免使用。
       
在一些口腔内,在义齿上发生的唾液结石有必要采用额外步骤来清除。义齿完全的日常刷洗将阻止许多病人结石的积存。可是,预约复诊间患者提到的形成的结石应该在牙医诊所去除。用超声洁治器可以迅速、容易地完成。
      
由于许多患者可能在家以外进餐,所以对有知识的患者应该提供某种方式进行正午口腔保健。如果刷子不可能的话,在进食后用清水很简单冲洗义齿和口腔是有益的
关于睡觉时是否应该戴用局部义齿,这个观点要分开来看。虽然通常在夜里应该取下义齿让组织休息,可是具体情况应该决定给患者什么样的建议。义齿应该保存在一个容器内,浸没于水以防止脱水及随之而来的体积变化。关于判别夜间戴局部义齿唯一的情况是当由夜磨牙引起压力由于集中于少数几颗牙更具破坏力。压力负荷更大范围的分布,加上局部义齿的夹板效应,可能使夜间戴用义齿可作为建议。但是,患者的口腔保护器应该夜里戴用直到夜磨牙原因消除。
      
常发生的另一个问题是在某一牙弓的局部义齿从口内取出后,对颌的总义齿是否应该戴用。答案是如果局部义齿在夜里取下,对颌的总义齿也不应该留在口内。还没有破坏支持上总的牙槽嵴的一定途径来使总义齿与极少现存的下颌前牙咬合。
      
局部义齿患者没有至少一次随访预约是不能完成并打发走的,这些预约可以评价口腔结构对修复的反应并且如果需要还要做小的调整。这一步应该在义齿初戴后24小时做。这不需要一次长时间预约,但应该是明确的而非失望的预约。这不但要给病人信心即将做的必要调整及提供给牙医师一个检查患者对于修复体接受的检查,而要避免病人产生牙医师的预约可以随意打乱的想法,同时服务给出注意事项。
随访服务
       
  摘局部义齿第六步及最后一个阶段(定期复诊)和它的基本原理必须被患者理解。患者需要理解一件修复体(Kennedy I类和II类)的支持随时间可以发生变化。患者如果不返回进行定期的口腔评估的话,他可能仅能达到有限的成功。
       
在局部义齿小心完成治疗和修复体后,所有必要调改已完成,患者也已被指导对义齿进行正确的维护,还必须推荐对口腔的未来维护以确保剩余组织的健康和长久。牙医师多久检查一次患者的口腔义齿取决于患者的口腔和身体状况。龋易感者、牙周病易患者及牙槽嵴萎缩患者应该检查频率更高。如果条件正常每6个月一次应该成为常规。
      
要增加卡环臂固位力以使义齿更安全的需要取决于已采用的卡环的类型。应该通过是卡环臂成形使之固位倒凹有更深部分,而不是用外力强使卡环向牙。后者仅产生摩擦固位,违背了卡环固位的原则。在水平方向产生牙和修复体移动的固位力仅在牙齿已被移动或卡环臂回到与基牙被动关系后才会消失。不幸地这几乎是制成半圆形卡环臂唯一的调整。另一方面,圆锻丝卡环臂可以垂直向调整,还可进入固位倒凹的更深部。这样,卡环臂在最终位置的被动得到保持。但由于从更深倒凹脱位需要更大弹性力量,固位力增加了。患者应该知道如果固位力被保持在最低水平,基牙和卡环寿命会更长,这是唯一有必要抵抗脱位力的。
       
未来义齿摆动或变松的发生可能是支持牙槽嵴的结构发生变化的结果而非固位力的缺乏。应该在它发生后尽早检查出然后重衬或衬底来纠正。支持组织的丧失通常是渐进性的,以至患者并不能检出重衬的需要。这通常必须要由牙医在有证据显示远中游离义齿围绕支点线旋转时所做的检查才能确定。如果局部义齿对颌为天然牙列,基托支持的丧失会引起呵接触到丧失,这可以通过是患者闭合咬合蜡或双侧放置Mylar条来检出。可是,如果总义齿或远中游离局部义齿与局部义齿相对,交错呵蜡试验是不可靠的,因为呵接触可能后牙闭合,颞下颌关节变化或对颌义齿的移动而得到保留。在此病例中,牙槽嵴支持组织丧失的证据仅仅由当远中游离义齿沿支点线旋转时间接固位体离开其位置来决定。
      
以冠修复或未冠修复的牙在未来某些时候不会腐蚀这样的保证是不能向患者做出的。可是,病人会确信,在谨慎地口腔保健,辅以牙医师常规维护,这些预防措施会以剩余牙更长久作为回报。
如果以下规定得到遵守,可以推荐患者从局部义齿中获得最大效用:
1
 避免对义齿粗心地戴入和取出,这可能会导致变形或破损。当从口腔中取出义齿,或在义齿清洗中摔了它,或当义齿未戴时发生了意外,对局部义齿的损坏就发生了。断裂的人工牙和义齿基托和折断的卡环一样可以修理,但一副变形的支架却极少能满意地重新戴入或修理。
2
 要用正确的口腔保健、恰当的饮食及定期牙科护理来保护余牙免受龋齿危害。当局部义齿戴用但却由于食物残渣保留可能戴用更多时,剩余牙无疑对龋病更易感。同时,剩余牙作为口腔重建的结果已经变得更重要,甚至由于其对局部义齿成功的重要性已经变得更有价值。因此,对口腔卫生严格保持,饮食控制,定期的临床检查和治疗的需要是对整个口腔的未来健康是必须的。患者也必须更加认真对待由牙医师指出的定期复诊检查和不时的必要治疗。
3
 通过保持任何远中游离基托的组织支持来防止对基牙的牙周损害。作为定期检查的结果,这点可以检查得到,并且通过重衬或提到的其他步骤得到纠正。
4
 我们要接受局部义齿治疗不能认为是永久性的但必须受到来自患者和牙医师的规律而连续的护理。保持龋齿的控制和定期治疗的义务必须清楚的理解,同样牙医也要对提供的治疗详细记录。
     
自我评估
1
调整这个词对于可摘局部义齿来说有两层含义,是什么?
2
.在治疗的什么阶段由支架引起的呵干扰应该纠正?
3
.义齿基托支持面的调整意味着什么?
4
.可能会导致义齿基托疼痛的部位在哪?
5
.什么是压力指示糊?叙述使用压力指示糊剂的详细步骤。当使用压力指示糊剂时怎样解释预期的压力区?
6.
怎样用压力指示糊来解释义齿基托边缘的过度伸展和伸展不足?
7
.如果翼下颌韧带(翼突下颌缝)碰到了上颌或下颌远中游离基托会发生什么?
8
.由于丙烯酸树脂的制作过程,义齿必定会出现一些呵差异,对还是错?
9
.牙医必须在患者拥有修复体之前尽可能完全的纠正任何和所有呵差异。对还是错?
10
.初戴一副牙支持式可摘局部义齿,怎样纠正呵差异有怎样确保呵平衡存在?
11
.试图用     技术来纠正远中游离缺失义齿呵差异时的危险是什么?
12
.什么是再上呵架模型?怎样制作?
13
.陈述通过将远中游离缺失可摘局部义齿重上呵架来纠正呵差异的详细步骤。
14
.用呵架来纠正呵差异的几点优点?
15
.在呵差异纠正后,所修复的牙的呵面的解剖形态是否通过保留准确的沟和溢出道来恢复?你怎样决定在哪改形而哪些不改?
16
.什么步骤被用于修复真正加热瓷人工牙呵面附于丙烯酸树脂基托上?

 老年人下颌牙槽嵴严重吸收的总义齿修复体会

         

 

关键词:下颌总义齿;牙槽嵴吸收;修复

[中国图书分类号] R783          [文献标识码] B     [文章编号] 1672-2973200301-

 

对于牙槽骨严重吸收的下颌无牙老年患者,进行义齿修复是口腔临床上的一大难题。多年来,国内外口腔医师,采取了很多方法来提高其修复效果[12]。作者在临床工作中,也常遇到一些下颌牙槽嵴严重吸收,甚至与口底平齐的患者,从1996年至今,共修复16例。针对老年人特点,采取以下相应措施,获得较满意的临床效果。现报告如下:

1.临床资料

16例下颌牙槽嵴严重吸收患者,其中男性7例,女性9例,平均70.1岁。其中6例患者系拔牙后长期未进行修复,10例患者有过下颌总义齿修复史,但效果不佳。

2.修复方法

2.1 二次印模法取模。

2.2 根据病人牙槽嵴吸收程度、颌面部情况以及病人是否感觉舒适,适当降低下颌垂直距离,一般可将其降低2.5mm左右。

2.3 尽量扩大基托的伸展范围。但以不影响舌体活动、吞咽运动和病人无恶心感觉为准。

2.4 排牙时,后牙应选用半解剖或非解剖式树脂牙,上、下前牙排成浅覆合,下前牙可稍排向舌侧,后牙尽量排在牙槽嵴顶上。

2.5 颊侧基托磨光面形成略向上的凹斜面,基托边缘在牙槽嵴粘膜与唇颊、舌粘膜反折线区适当加厚,形成圆钝形。

3.结果

16例下颌总义齿修复的患者进行随诊观察1-5年。16例患者均坚持戴用,反映固位好,不脱位,可咀嚼普通食物,颌面部形态恢复较好,临床效果满意。

4.讨论

   在设计及制作时,应注意以下几点:① 充分利用病人口腔自然解剖区域,尽可能全面增宽义齿唇颊、舌侧基托,从而增加了义齿与组织接触面积,加大总义齿的吸附力。② 下颌无牙颌患者,对下颌的空间位置有非常灵敏的感觉,对其原舒适位置有一定的记忆和判断能力,所以在求颌位关系时应以病人是否感觉舒适为判定标准。使定位合平面略偏向下颌,有利于下颌总义齿的稳固。③ 全口义齿具有组织面、咬合及磨光3个面,这3个面在义齿稳定及舒适上,各有其独立及重要作用。随着牙槽嵴丧失越多,义齿的组织面就越小,义齿的固位与稳定,就更有赖于磨光面外形和人工牙位置的排列[3]。排牙时不能机械地按牙槽嵴顶排牙,而是按牙槽嵴吸收的程度和周围解剖关系变化,结合外形与功能的要求调整排牙[4]

总之,牙槽嵴条件虽然是下半口总义齿修复的重要因素,但并非是唯一的决定因素。曾剑玉等人研究证明[5],牙槽嵴条件的优劣与总义齿的固位力,咀嚼效率及全口义齿满意度,无明显的相关关系。若临床修复医师,对大多数牙槽嵴条件差的老年患者进行修复时,每一步骤,每一环节都进行良好的设计与精心的制作,是可以达到较好的修复效果。

(本文在写作过程中承蒙解放军总医院口腔科张晔缨副主任医师的指正,特此表示感谢!)

        洛阳市中心医院口腔科                 医师            河南 471000

             新乡医学院第三附属医院口腔科       医师              河南 453003

参考文献

[1]    克,程祥荣.义齿稳定固位的重新评价[J] .国外医学口腔医学分册,200027295-297

[2]  孙宝祥,韩小宪,李正勇.增强无牙颌牙槽嵴低平义齿固位的体会[J] .口腔颌面修复学杂志,200014):207-208

[3]  何惠明.颌全口义齿颊、舌压力的测量研究[J] .实用口腔医学杂志,19951129-31

 [4]  王海鹰,周继林,齐仕珍.总义齿中立区与无牙颌齿槽嵴顶关系初探[J] .实用口腔医学杂志,199062):105-108

[5]  曾剑玉,洪  流,李国珍.牙槽嵴条件对全口义齿修复影响的临床研究[J] .北京口腔医学,199972):57-59                             (收稿日期:2002-12-1

老年人人可摘局部义齿折裂的设计因素

                            王海鹰  解放军总医院口腔科  主任医师 教授  北京 100853 

[摘要] 目的:分析老年人人可摘局部义齿折裂的设计因素,旨在提高可摘局部义齿的设计水平和质量。方法:通过对临床上216例老年人人可摘局部义齿折裂病例的观察,根据王征寿分类法归纳各类义齿折裂的常见类型,分析其中的薄弱环节和设计因素。结果:一类义齿咬合低时易发生近远中向折裂;二类义齿咬合紧时常在游离端远中发生近远中向折裂,尤以上颌结节和磨牙后垫部位多见;三类和五类义齿的舌腭侧基托常在两个缺牙区之间尤其是靠近缺牙区的部位发生与牙弓相垂直的折裂;四类义齿常发生人工牙脱落或腭侧基托横折;六类义齿舌腭侧基托易发生纵折,折裂线常位于人工牙与基牙交界处。以上可摘局部义齿折裂的发生都有其设计与制作上的原因,作者对此提出了相应的对策。结论:应特别注重义齿的抗折设计,这是提高可摘局部义齿修复质量的重要环节。 

 

关键词:老年人人;可摘局部义齿;折裂;设计

[中国图书分类号]  R783        [文献标识码]A              [文章编号]1672-2973200301-

 

Design factors contributed to the fracture of removable partial dentures in the elderly

WANG Hai-ying (Department of Stomatology, General Hospital of PLA, Beijing 100853)

[Abstract]  Objective: To analyses the design factors contributed to the fracture of removable partial dentures in the elderly in order to improve the design level and the quality of the dentures.  Methods: According to Wang Zhen-shou’s classification the common patterns in the fracture of removable partial dentures were summed up by observing 216 clinical cases in the elderly, and the weakness locations and the design factors in the fracture of removable partial dentures were analysed. Results: The fracture of mesiodistal direction was often occurred in the first type dentures when their occlusion was lower; the fracture of mesiodistal direction was occurred sometimes at the extension base of the second type dentures especially at the maxillary tuberosity and the mandibular retromolar pad when their occlusion was very lower; the palatine and lingual base plate of the third type and the fifth type dentures were broken frequently across with the dental arch at the location between two edentulous spaces especially nearing the edentulous spaces; the fourth type dentures were often suffered from the fall off of artificial teeth and the fracture of horizontal direction at the palatine base plate; the vertical fractures were easy to be seen at the palatine and lingual base plate of the sixth type dentures especially at the common boundary between the artificial teeth and the abutment teeth. There are some design and facture factors in all the fractures of removable partial dentures, and some proper measures against the fractures are also brought forward in this paper. Conclusions: It is important for improving the quality of the restoration with removable partial dentures that we must add special attention to the proper design and measures against the denture fractures.

Key words: aged; removable partial denture ; fracture; design

 

在固定修复和固定活动联合修复技术与材料飞速发展的今天,单纯的可摘局部义齿修复以其简便快捷和价格低廉的优势,仍是目前许多老年人人牙列缺损患者选择的修复方式。戴用可摘局部义齿早期复诊的原因可能有压痛、固位、稳定或咬合方面的问题等等;而后期复诊的主要原因多为义齿折裂。许多学者在加强义齿材料抗折性能方面作了大量研究。[12] 也有不少医生对义齿折裂作了一些综合性的临床分析。[34] 本文力求通过对临床上216例老年人可摘局部义齿折裂病例的观察,重点分析可摘局部义齿折裂的设计因素,旨在提高可摘局部义齿的设计水平和修复质量。

1.资料和方法

本组资料为1999-2002年所接诊的戴用可摘局部义齿后发生折裂的老年人患者216例,其中男性169例,女性47例,年龄64-87岁,平均72.3岁。根据王征寿分类法[5]记录,第一类义齿26例,第二类义齿15例,第三类义齿34例,第四类义齿23例,第五类义齿89例,第六类义齿29例。将每例义齿折裂的部位、咬合特点及其设计制作缺陷进行分类记录、整理和分析。

2.结果

216例老年人可摘局部义齿折裂与折断病例中,第一类义齿26例,其常见类型主要有:人工牙咬合面近远中向折裂,甚至颊侧或舌侧人工牙与基托一起断离;颊侧基托自牙颈部折断;正形卡环自连接体处折断等。第二类义齿15例,其常见类型主要是游离端远中基托甚至波及到末端人工牙的咬合面近远中向折裂与远端基托局部折损,尤以上颌结节和磨牙后垫部位多见。第三类义齿34例,其常见类型为舌腭侧基托纵形折裂,多发生在近缺牙区基牙的舌腭侧,缺牙区与对侧基牙之间,尤其是间隙卡环舌腭侧连接体处。第四类义齿23例,其常见类型主要有:腭侧基托沿牙槽嵴顶横折;人工牙脱落或折断;间隙卡环跨部位的颊侧转折处折断;以及间隙卡环腭侧连接体远中部分基托折断。第五类义齿89例,其常见类型主要为两个缺牙区之间的舌腭侧基托折裂,多发生在中线部位和靠近缺牙区的部位,尤其是孤立基牙的舌腭侧部位,绝大多数为纵折。第六类义齿29例,其常见类型主要是舌腭侧基托前牙区横折,后牙区纵折,尤以缺牙区与基牙区交界处为多见。

3.分析与讨论

3.1第一类义齿缺牙少,两端有基牙,义齿的固位、稳定和支持都较好,所以在使用过程中往往咬合力较大。而且,由于第一类义齿力主要集中在颊舌尖,致使咬合时应力集中在牙槽嵴顶部。因此,该类义齿常发生近远中向纵折。尤其是在胶连式义齿,同时伴有缺牙间隙窄或低的情况。临床设计时,卡环若都设计成正形卡,缺牙区的连接体就会太多,反而对塑料起了分裂作用。义齿制作时,正形卡的卡环体若极接近面,咬合紧时就易被咬到;支托连接体若粗而直,并且接近面,就会降低人工牙的向厚度,从而减弱人工牙的抗折强度;钢丝卡环连接体与支托连接体若没有形成有效的垂直交叉,也起不到加强作用。对策:由于老年人患者多有牙齿重度磨损,基牙的外形高点连线往往在缘,因此备牙时应将基牙近缺牙区轴面角的外形高点调整到中1/3,为正形卡的体部预留出位置;义齿设计时可部分或全部采用铸造支架;卡环设计多样化,避免都为正形卡,可设计一个牙间卡,以减少缺牙区的连接体;义齿制作时支托的连接体不要放在牙槽嵴的中部,可分为两条沿牙槽嵴的颊舌侧走行,或作成环形,同时正形卡的连接体应跨过牙槽嵴的中线,使其与易折方向垂直,起到加强作用;人工牙周围加铸造围墙或用铸造面,没有铸造条件的可做锤造面。

3.2第二类义齿因远端和对侧均缺乏固位体的支持和制约,咬合时易产生以近中基牙为圆心的水平移位和游离端下沉,同时远端基托组织面张应力增大,久之易产生弹性疲劳而折裂。常见于缺牙区咬合紧,间隙低;上颌结节下垂;磨牙后垫高耸并坚挺的情况。对策:舌腭侧及远中(上颌结节或磨牙后垫处)采用金属基托;人工牙加用铸造围墙或金属面;适当调磨对颌牙,创造咬合间隙,由于老年人患者多伴有牙齿重度磨损及牙本质过敏,必要时可失活对颌牙,以取得咬合间隙。但这些对策仅限于第二磨牙缺失,用第一前磨牙和第一磨牙作基牙的情况。当第一、二磨牙都缺失时,最好改为第三类义齿设计。

3.3第三类义齿咬合力主要落在牙弓的一侧,由于固位体跨到牙弓的对侧,咬合时形成一种远端制约,因此,咬合应力多集中在义齿的舌腭侧基托。在临床上我们发现,这种远端制约力的大小与其折裂部位有一定的关联。远端制约力大时,折裂多发生于舌腭侧基托的中线部位,甚至接近缺牙区处,如游离端缺牙,对侧设计两个卡环时,应力多集中在末端基牙与义齿交界处;远端制约力小时,如非游离端缺牙,对侧为单个基牙时,折裂多接近于对侧基牙的舌腭侧,最常见于对侧为弯制隙卡的情况,若隙卡跨过间隙后,连接体纵行,或连接体磨光面塑料太薄,则常顺连接体折断。另外,塑料基托强度不足,如过窄或过薄;人工牙排在牙槽嵴顶外侧,咬合时基托中部的张应力增大,导致义齿材料发生疲劳断裂也是常见原因。对策:舌腭侧宜采用金属基托或金属连接杆;若为塑料基托时,要有一定的厚度和宽度,同时要特别注意连接体的走行,间隙卡的连接体在跨过牙间隙后应缓缓转为横行,腭部横行的连接体能起到加强丝的作用;游离端缺牙的舌腭侧塑料基托应宽一些,并在末端基牙与人工牙交界处有较粗的扁钢丝加强;合理排牙,尽量使咬合力落在牙槽嵴顶上或者其内侧;特别强调的一点是,尽量在缺牙区对侧设计两个或两个以上的固位体,以稳定义齿、分散力和避免应力过于集中。

3.4第四类义齿有两种情况:一是顺人工牙与腭侧基托交界处横折;二是顺隙卡连接体发生纵折,类似于第三类义齿。第一种情况切端咬合受力时,应力主要集中在牙槽嵴顶,致使该部位基托的张应力较大,久之易发生弹性疲劳而折断。尤其易发生于下面几种情况即深覆,咬合紧,侧向力大(老年人患者后牙多有磨耗,前牙易形成深覆);前牙超大,咬合力点在距牙槽嵴顶较远的唇侧,咬合时基托内张应力大;腭侧为塑料基托,其厚度或强度不足;或者虽为金属基托,但没有将金属延伸并超过人工牙舌面的咬合部位;卡环连接体走行不当,没有与基托易折方向形成垂直关系。对策:舌腭侧采用金属基托,并将金属延伸并超过人工牙舌面的咬合部位,尤其是内倾型深覆,金属背要达到切缘,并且金属背上的连接体要有足够的强度及适当的倒凹,否则塑料牙也易脱落;若为胶连式义齿,双侧隙卡的连接体应跨过缺牙区牙槽嵴顶,深入牙颈区;卡环连接体走行应与基托易折方向形成垂直关系,起到加强作用;前牙缺失多时应增加基牙和基托面积。

3.5五类义齿由于牙列两侧均有缺牙,力主要在双侧后牙区。因此,咬合时应力主要集中在两侧缺牙区之间的基托中线部位和孤立基牙的舌腭侧基托部位。尤其是老年人患者牙体多有不均衡的磨耗,使纵曲线扭曲,横曲线反向,致使义齿更易折断。临床上常见于塑料基托,尤其是弓形(马蹄形)塑料基托,本身强度不足;一侧或两侧后牙排在牙槽嵴顶外侧,咬合时基托中部的张应力增大,久之产生弹性疲劳;基托内金属丝连接体走行不当,没有与基托易折方向形成垂直交叉,有的甚至与其平行,反而成为折裂的隐患;直接和间接固位体数量与位置分布不合理,导致应力分布不均。对策:通过磨改过高的上颌颊尖和下颌舌尖、加垫、全冠修复等方法尽量调整好曲线,使义齿受力平衡;义齿舌腭侧宜采用金属基托或金属连接杆;腭侧大基托不宜用金属网加强,因其组织面和磨光面都有塑料,基托会很厚。若用塑料基托,可在中线部位和末端基牙与人工牙交界处用粗扁钢丝或细腭(舌)杆加强;合理设计固位体,尽量使应力分布均匀对称;加强各缺牙区之间基托的刚性连接;合理排牙,尽量使咬合力落在牙槽嵴顶上或者其内侧,必要时排成反;由于某些原因迫使咬合力落在牙槽嵴顶外侧时,要注意调整咬合力和加强基托的刚性连接。

3.6六类义齿由于缺牙区超过中线,基牙均在牙弓的一侧,且基牙数较少,其支持方式与前五类有很大的不同,主要靠牙槽嵴黏膜支持,咬合时缺牙区基托有不同程度的下沉,因此,应力主要集中在缺牙区与基牙区交界处和直接固位体的舌腭侧部位。另外老年人患者常会有纵曲线和横曲线都反向的情况,使咬合不平衡,义齿易折。对策:通过磨改或修复的方法,尽量调整好曲线,使义齿受力平衡;充分利用口内剩余的牙齿,合理设计固位体,采用多支托或垫、多卡环,尽量分散力;人工牙尽量排在牙槽嵴顶上或略偏舌腭侧;必要时改变基牙的固位与支持方式,如降低基牙的高度,设计垫式义齿;采用金属基托;或适当加厚塑料基托并用粗的扁钢丝或细腭杆加强,重点是中线部位和末端基牙与人工牙交界处;卡环连接体走行应与基托易折方向相垂直。

    由于可摘局部义齿的支持方式为基牙支持与黏膜支持并存,因此,咬合时义齿受力的不平衡是绝对的,平衡只是相对的。加之老年人患者牙齿多有不均衡的磨耗,造成纵曲线扭曲,横曲线反向,更增加了咬合的不平衡。这种不平衡就会导致义齿材料内部应力分布的不均匀。应力集中部位即是义齿折裂的多发部位,也是义齿抗折设计的着重点。在抗折设计时,我们不仅要着眼于义齿材料的质地,而且要考虑义齿的结构设计,还要注重义齿制作时的具体细节,尤其是金属支架的连接体设计。总之,抗折设计的理念应贯穿于修复过程的始终,包括临床和技术室各个环节。

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                                                              (收稿日期:2003-1-5

磁性固位体在口腔修复领域的研究与应用

姜志清      赵铱民

                                 姜志清   解放军463医院口腔科              硕士生             辽宁 110042

                赵铱民   第四军医大学口腔医院  副院长  教授  主任医师      陕西 710032

摘要磁性固位技术引入口腔修复领域几十年来,临床应用日益推广,应用范围逐步扩展,对磁性固位技术的研究也日益深入。本文从基础研究和临床应用两方面对磁性固位技术的概况和进展进行综述。

 

关键词:磁性固位体;生物相容性;磁共振;覆盖义齿;种植体;赝复体

[中国图书分类号] R783            [文献标识码] A           [文章编号] 1672-2973200301-

 

磁性固位体于20世纪60年代引入口腔修复领域。70 年代封闭式永磁体研制成功开辟了磁体应用的新时代。由于磁性固位体具有固位力持久,自限性调节,天然应力中断, 美观,操作应用简单和容易取戴等优点[1],基础研究和临床应用日益受到重视。

1.磁性固位体的基础研究

1.1 新型磁性固位体  第三代稀土永磁体钕铁錋是新型磁性固位体的首选永磁材料,其磁能积和矫顽力明显高于钐钴磁体。应用钕铁錋永磁体和铁铬钼软磁合金是研制磁性固位体的首选方法。利用软磁合金磁轭将成对永磁体两个极面的磁力作用于衔铁,形成闭合磁路,大大增强了固位力[2]。新型磁性固位体的显著优点是磁固位力显著增强,体积进一步缩小,即磁力/体积比显著增大。体积只有3.4mm X 2.4mm X 1.5mm的磁性固位体可以产生400 gf的固位力。自从封闭式磁性固位体研制成功以来,各种新型磁性固位体层出不穷。如Jackson, Dyna, Hicorex, Steco-Titan-Magnetics, Magfit等。Magfit EX(日本爱知制钢株式会社)有两种型号EX-600, EX-400分别可产生600gf400gf的固位力[1,3]Fujimoto等研制成功的新型磁性固位体种植覆盖义齿,其上下两磁体共2.3mm高,所需颌间距离很小[4]。新型磁性固位体的另一特点是防腐性能强,采用不同防腐措施。如铸造不锈钢外壳,激光焊接技术,钛镍喷涂技术等[1,5,6]

1.2 磁性固位体的生物相容性及影响  静磁场在医学领域应用几十年来,从未见过有关静磁场导致全身伤害的报道。口腔应用磁性固位体过程中,尚无不良的组织和系统反应出现。目前应用于口腔的磁性固位体采用封闭式磁场,最低外在磁场强度甚至只有0.1mT,  约为地磁场强度的两倍,因而是安全的[1]。值得指出的是,合金的腐蚀,微露,保护外壳的破损是对健康的潜在威胁,并可导致生物体内失衡,过敏等反应[7,8]。磁性固位体对影像学及其它医疗装置的影响也受到关注。研究表明,尽管磁体接近心脏起搏器会造成其功能失调,但口腔用磁性固位体因距离关系对戴用起搏器的患者是安全的[9]。受关注的是磁性固位体对磁共振影像的影响。它能使邻近磁共振影像产生伪影,出现不同程度的扭曲变形。但变形程度与磁性固位体的关系尚待进一步探讨[10]。鉴于此,衔铁能快速便捷取出以适应拍摄磁共振需要的新型磁性固位体尚待进一步研制和改进。林丽红等用软磁合金螺钉将盘状衔铁固定于根内钛桩中,取下衔铁后的钛桩几乎不对MRI影像产生影响,在一定程度上解决了该问题[11]

1.3磁性固位体的腐蚀性能   磁性材料易腐蚀,腐蚀造成固位力迅速下降并对机体造成潜在威胁已得到公认。能否增强抗腐蚀能力是决定磁性固位体成功与否的关键因素之一。传统的以复合树脂覆盖包裹的方法已受到质疑。不锈钢外壳与激光封闭技术在防腐蚀方面取得了满意效果[1,5,7]。现在,高强度粘接剂及对不锈钢表面的处理技术也有利于提高抗腐蚀性[6]。提高不锈钢中的铬含量,降低不耐腐蚀的镍含量能增加耐磨性并提高抗腐蚀性能[5,7]。新近研究的钛镍喷涂技术增强了磁性固位体的硬度,耐磨性,抗腐蚀性。应用于种植体避免了异种金属的电偶腐蚀[5]。在新技术取得进展的同时,也应指出这些新技术尚待完善。如钛镍喷涂技术涂层的一致性尚待改善,不锈钢材料与复合树脂材料的粘接耐久性仍有待提高[5,6]

2.磁性固位体的临床应用

2.1 磁性固位体的临床使用范围  在口腔修复领域中,磁性固位体主要应用于全口覆盖义齿,种植覆盖义齿,可摘局部义齿和颌面部赝复体。磁性固位体可显著提高全口义齿的固位和稳定,边缘封闭要求不高,基托面积可大大减小,并有效减少牙槽嵴的吸收,提高咀嚼效率,改善修复效果。对于牙槽骨中、重度吸收的牙根,仍可作磁性固位体的基牙。通过临床观察,基牙松动度与牙周指标可明显好转。对于基牙松动且下牙弓只剩1-2个基牙的患者,采用磁性固位体固定下半口义齿效果比传统的义齿好得多[3,12]。最新研究表明,磁性附着体固位的全口覆盖义齿固位力与磁性附着体的放置位置,设置角度有密切关系。一般说来,几只磁性附着体的设置位置越分散,效果越好[13]。由于磁性固位体具有自限性固位力,主要集中于垂直方向,而侧向力和旋转力很小且对就位道要求不严格,因而更适合于种植覆盖义齿。Walmsley等对20例不满意下半口义齿的患者植入种植体并采用磁性固位体,获得了100%的满意率。通过25个月追踪观察,排除过短种植体因素,成功率达97.7%。并指出其中一患者只有一只种植磁附着体,似乎足以解决种植前义齿的脱位不稳问题[14]Naert等通过5年的随机临床对照观察,指出磁性附着体较杆式附着体稳定性差,但杆式附着体固位力下降快,易发龈炎和牙龈增生。使用不同固位方式义齿的患者对各自义齿的满意程度无差别[15]。磁性固位体可应用于各类可摘局部义齿,因其无外露卡环,容易取戴,垂直传递力,固位稳定,制作简单而易于被医生和患者接受。值得指出的是,对于基牙倾斜,倒凹很大的缺隙,两段式义齿通过磁固位体将颊舌侧就位的义齿部分牢固吸附在一起,不仅保护了牙体组织,而且防止了传统义齿的过大缝隙和食物嵌塞。磁性固位体用于老年患者的局部覆盖义齿,咀嚼功能比原来卡环固位的可摘义齿更好。对于基牙牙冠龋坏,折断,牙根不理想的基牙,利用牙根在原义齿基托下增设磁性固位体,不仅保留了牙根,而且增强了固位和稳定[1,16]。磁性固位体应用于颌面部缺损已有三十多年历史。近年来,磁性固位体在面部大部分缺损,将各部件连成一体方面取得良好效果。它能有效减少各部件相对移动,提高固位力,减小赝复体体积,使之分别就位。尤其对于放疗术后无法种植的患者,磁性固位体使尽可能利用倒凹成为可能。并联合其他方式有效解决固位,功能和美观问题[17,18]

2.2 磁性固位体在临床工作中的应用方法  在实际临床工作中,衔铁于制作义齿前固定于根上或根内。其分类及适应证如下:根内粘固式,适用于颌间距离低的患者;根上粘固式与螺钉固定式,适用于颌间距离足够,牙根短小者,前者操作简便,后者易于取出便于再次治疗牙根;铸帽式全面覆盖牙根,适于牙根易患龋的患者。永磁体粘固于义齿基托内,通过与衔铁的磁吸力固定义齿。粘接有不同的方法并存在争议。粘接方法大体可分为两种,口内以自凝树脂粘固于基托内[1,3];口外以热凝树脂粘固于基托内[14]。自凝粘固法方便省时,热凝树脂收缩小,避免因树脂收缩造成衔铁与永磁体间的非设计间隙。关于永磁体与基托粘固的争议是二者之间的间隙问题。多数学者认为,永磁体与衔铁之间应保留约0.1mm的间隙,以免义齿承受力时力过于集中于基牙而导致其损伤[19]。但有学者指出,间隙一方面降低固位力,另一方面降低的固位力仍大于基牙移动所需矫治力(60g),结果会导致牙槽嵴软硬组织吸收和基牙过萌,该过程一直持续至间隙消失而建立紧密接触。并提出应尽量避免二者之间间隙,建议粘固过程中不可加力和让患者紧咬[3]。目前出现一种改良的磁固位覆盖义齿,即在基托与其包埋的磁体之间植入1mm厚的硅酮加以缓冲[20]。该方法为解决上述争议提供了新的思路。但硅酮材料的老化问题及其与其它如树脂,不锈钢材料的结合问题还需要进一步研究.

结语:磁性固位体在口腔修复领域应用几十年来取得了可喜进展,磁力/体积比明显增大,抗腐蚀及磨损方法大大改善,临床应用反馈信息令人满意。这些都预示着磁性固位体在固定义齿及颌面赝复体方面的美好前景。但也应看到在基础研究和临床应用方面还都存在着需要进一步探索和解决的问题。

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                                                                                          (收稿日期:2002-11-23

循证医学与口腔修复学

      谢志刚     

      四川大学华西口腔医学院修复科             硕士生              四川 610041

谢志刚    四川大学华西口腔医学院修复科             博士生              四川 610041

      四川大学华西口腔医学院修复科    主任医师  教授        四川 610041 

摘要】循证医是指导临床医生应用最佳证据,促进制定临床决策的新兴学科,现已在许多临床分支学科中得到广泛应用,其在口腔医学特别是口腔修复学中的应用已显示出重要价值。本文主要就现代口腔行医模式的转变,口腔修复学文献的检索与评价及该学科的循证医学实践等进行综述。

 

关键词:循证医学;临床决策;口腔医学;口腔修复学

[中国图书分类号]R783             [文献标识码]A            [文章编号] 1672-2973200301-

 

循证医学(Evidence-based medicine,EBM)是近10年来在临床医学实践中发展起来的新兴学科,并已渗透入临床医学各分支领域的实践工作中。我国口腔医学领域内的循证实践尚处于起步阶段,在口腔修复临床实践中,存在着大多数临床医师由于缺乏最好的外部证据,只能按传统医学模式诊治病人凭“经验”决策的问题[1]。本文就循证医学在口腔修复学领域中的应用状况进行综述,与口腔医务人员共同学习、掌握这门新学科,积极进行循证医学实践。

1.现代行医模式的转变

传统的行医模式是患者与医生之间的交流,患者提出主诉,医生考虑、权衡所有相关因素提供建议、治疗决策及实施措施。医生必须在有限的时间里尽力回忆所有背景知识,而其中往往没有确定的答案可寻,只能是基于记忆中相似的病例或病理过程来制订计划。医务工作者要获得这些背景知识,需投入大量时间和精力去认真阅读杂志、时常参加继续教育课程、从以往的工作教训中获得经验、向资深的同行请教等。但是,这样的传统模式已不再够用。例如继续教育被认为是解决医生专业技能落伍的有效手段之一,但是要将继续教育内容直接转化到实践中却不容易。在一项研究中,参与修复的医生接受关于“局部义齿设计”的多媒体继续教育课程资料后,40%参加者仍表示他们宁愿将局部义齿的设计决策权留给技工去完成。Holt等认为缺少目的性的继续教育计划,即使实施得再好,也还是不一定能解决实际问题[2]。(图1

 

精神负担           主诉、症状、体征             专业训练

             患者                    医生       个人经验

               建议、决策、治疗             请教资深同行

                                                继续教育课

                                                浏览杂志

             1   传统的行医模式

 

循证医学正是近10年来在临床医学实践中针对以上问题发展起来的新兴学科,其概念最早是由David Sackett等提出的,即“慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最好研究证据,同时结合医生个人专业技能和多年临床经验,考虑病人的价值和愿望,将三者完美结合而制定出针对该病人的治疗措施”[3]。它以证据为基石,遵循证据是其本质所在,为临床研究者及应用者尽可能提供当前最可靠的临床研究证据。

循证实践指导下的行医模式仍是始于患者的主诉,但需要医生将不够清晰的问题条理化,转变为“可回答的问题”(Answerable question),接着迅速而有效地搜寻最新、最佳的文献资料,然后审慎地评价文献是否适合用于该患者,最后将证据与其它所有与患者状况相关的信息,进行整合归结出治疗决策。可以看出新模式是建立在旧模式所有结构都存在的前提下,即患者的主诉仍不可忽视,医生的个人经验也不可缺少,患者的外部环境背景仍必须加以考虑。它所增加的是查询、评价对该患者最有用的证据及整合归结成最终治疗决策的过程,所以,它需要的是一种新的工作习惯和来自对查询出的最佳证据的自信,以及保持专业技能永不退步的能力。McMaster大学所率先实行的EBEvidence base)或PB(Problem base)

教育已被许多学校推广,其研究数据表明,接受过EB教育的毕业生的专业技能可保持15年不退步,而传统教育的毕业生则显示出逐年下降的趋势[4]。(图2

 

    能否用于该患者?      治疗决策   主诉  症状  体征         可回答的问题

 


                                 

(精神负担或疾病)

      严格评价证据                                            查询最佳证据

 

                         2 循证实践指导下的行医模式

2.口腔修复学文献的检索与评价

循证实践指导下的行医模式,亟需提高临床医生对所需文献的检索、评价能力。临床医生首先必须了解本学科专业文献的获得途径。Cochrane协作网是循证医学最重要的高质量证据的来源之一[5],目前共有50个工作组,各自负责一定的专业领域,其中口腔专业组建立于1994年。自1997年起设立在英国曼彻斯特大学口腔医学院,主要负责口腔领域的Cochrane系统评价的注册、评审以及世界范围内相关数据库、杂志手检结果的登记及教学培训等,它成为口腔医务人员医疗、科研实践中遇到难题时必查的宝贵资源。

口腔修复学专业文献的其它获得途径,还有MedlineEMBaseEngineered Materials Abstracts 等电子检索数据库[6],以往不少人觉得如果Medline上查不到的文章就不存在,但实际上Medline只是应用历史最久的数据库而已,并非资料的唯一来源。值得一提的是电子检索手段虽然方便,但也有其局限性,即使是在Medline的不同版本中的检索结果也会有很大不同;检索时还应考虑到文章的发行日期与其被收入数据库的时间会有一定的差距,要查最新的资料也会无法获得,此时就要在具体的专业杂志中检索。口腔修复学的国际性专业杂志主要有Journal of the American Dental Association, Journal of Dental Research, Clinical Oral lmplants Research, International Journal of Oral & Maxillofacial lmplants, lnternational Journal of Prosthodontics, Journal of Prosthetic Dentistry, Journal of Prosthodontics等。虽然研究证据的获得离不开大量的阅读工作,但却不同于一般意义上的浏览阅读,而是需要读者带着所要回答的问题进行有目的性的阅读。

在阅读过程中,临床医生必须善于在所获取的文献资料中找寻到最佳证据[7] 。最佳研究证据必须应用判断是否为真理的客观数据和标准以及具体的评价方法来确定,而决不能应用医生个人的临床经验甚至个人感觉来确定。这就需要对来自文献资料的临床研究证据,进行严格评价(Critical appraisal)。所谓严格评价是指对一个研究证据的质量做科学的鉴别,分析其真实性的程度;对于真实可靠的证据,还要进一步评价其对临床医疗是否有重要价值;对于既真实可靠又有重要临床意义的研究证据,最后还要评价其是否能用于自己患者的诊疗实践。为对研究证据进行严格评价,临床医生务必要掌握临床流行病学的基本理论与方法,才能适应循证实践的需要[8]

3.口腔修复学领域的循证实践

   口腔修复学领域中存在着许多问题,需要运用循证医学的原则,寻求最佳证据来解决[9]。例如I卡是游离端缺失可摘义齿设计中普遍采用的固位形式,但在采用何种形状最符合机械力学原理方面却几乎没有相关证据可循。Sato等采用随机对照试验设计,通过改变I卡的尺寸及形状,应用有限元分析法研究这些变化对于卡环刚性及应变的影响,结果在23组不同形式的I卡中,仅有6组的形状和尺寸设计符合材料学及临床使用要求[10]。由此可见,确定关于I卡最佳形状的循证标准非常必要。

   口腔种植体失败是制约其推广应用的主要原因,准确分析导致其失败原因并加以控制,对于提高种植体的存留率非常重要。Esposito等应用循证研究模式及Meta分析方法,对检索到的文献进行了系统评价,总结出与种植体失败有关的因素有患者的健康状况、吸烟、骨的质量、植骨与否、放疗、术者经验、手术创伤度、细菌感染、术前未用抗生素、即刻负荷、无埋植过程、种植体数目、种植体表面特征及设计等[11]。其中,术中的过度创伤、愈合机能不全、过早负荷及感染是造成种植体早期失败的最常见原因;种植体周围炎、超负荷及宿主的健康状况,则是引起种植体远期失败的最主要病因。另外,发现种植体表面特性可能造成失败的具体表现不同,提示不同表面设计的种植体,应有其各自适用的解剖结构及宿主条件。

   口腔修复材料的更新,一直是推动口腔修复学发展的重要动力。口腔修复材料的研究多是一些基础研究或革新发明的报道,而临床医生要想在成百上千种材料中,正确挑选出最适合患者的种类却很困难。因此,按循证原则对某类型材料相关研究所作的系统评价,就可以作为临床医生参考的指南。以Wataha 就口腔修复铸造合金的生物安全性方面的文献资料所作的系统评价为例,分析的结果表明,与铸造合金生物安全性关系最密切的因素是材料的腐蚀性。①铸造合金修复体要存在于口腔之中很多年,一些全身或局部性毒素、致敏原、致癌物都是通过腐蚀过程释放于口腔中,由于材料直接与周围组织接触,局部中毒反应的报道多于全身性中毒反应;②镍、钴等元素有相对较强的致敏性,但含有这些元素的合金的真正危险性仍未确定,因此,应尽量避免使用;③在选择铸造合金时,从生物安全性方面考虑,应选用低腐蚀性的合金如贵金属或其合金[12]。由此可见,在修复材料的选用方面,虽然有商家的说明书可以参考,但仍需要基于循证实践的综合评价结果,才最为科学可靠。

4.口腔修复学循证实践中存在的问题

   目前在循证医学的实践过程中,大多数研究设计仍停留在预试验、病例系列研究的基础上,而符合循证医学要求、基于大样本的临床随机对照研究却相当少,这是造成该学科循证实践缺乏高质量文献的重要原因之一[1314]Gomez等对上、下颌骨前牙区即刻植入Frialit-2全螺纹阶梯状种植体3年内累计存留率进行了研究,该研究设计为病例系列研究,既未设置对照组,也未采用随机方法进行分组[15];因此,Beirne评价认为其研究结果可靠性降低,按照质量和可靠性程序进行分级的原则,仅能算作第4级水平的证据[16]Weber等就下颌种植体支持式覆盖义齿,对患者口腔健康相关的生活质量影响所进行的研究,采用随机对照试验设计,证明种植体支持式覆盖义齿的戴用,可显著提高患者生活质量[17];大样本随机对照试验具有设计良好,实施准确合理、不易受偏倚和混杂因素干扰等优点,被流行病学和循证医学作为判断临床干预效果金标准。因此,Kwvin评价这样的研究结果可靠性高,属于1级水平的证据,这就为那些支持种植体使用的学者提供了确凿可信的证据[18]

   循证医学在我国口腔医学中的应用尚属起步阶段。史宗道等2001年就此在国内知名口腔医学教学单位的主要负责人、知名专家及学术带头人范围进行调查研究,结果表明受访专家一致认为循证医学是医学领域当前的热点之一,有广泛应用前景,我国口腔医学工作者仍处于起始阶段,应尽快补上这一课[19]。从事口腔修复的临床医师,有必要从以下两方面进行循证医学实践,一方面作为研究者,要努力依据循证医学的原理和方法,提出临床问题,查找已有证据,设计出高质量的随机对照临床研究,为循证口腔修复学提供最有价值的研究成果;另一方面作为使用者,应针对患者的具体问题,全面收集有关的循证医学证据,结合自己的临床经验和患者状况,严格评价所获得的依据,将评价结果应用于临床,并按计划随访,及时反馈近、远期疗效。值得一提的是,个人临床经验是临床医师通过实践而获得的知识、技巧和能力;最佳的证据是从基础研究或临床研究中产生的科学结论。我们强调循证的方法,决不是要摒弃个人经验,而是需要二者完美的结合,根据临床经验合理应用证据,作出最佳决策[20]

   总之,在口腔修复学中尽早推广循证医学,必将有益于学科的健康发展,更好地为广大患者提供高质量的医疗服务。

参考文献

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[2] Holt RD, RuleDC, Basker RM, et al. The influence on partial denture design of a teaching vedio for general dental practitioners [J]. Br Dent J1994176(8):379

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[19]  史宗道,石  冰,陈  娥等.在我国口腔医学领域应用临床流行病学与循证医学和现状调查与分析[J] .中国循证医学,20011(2)102

[20]  史宗道.循证医学与口腔医学[J] .上海口腔医学,200110 (4):289                                                 

(收稿日期:2003-1-8)