2006年05月25日

这两天在网上看到一个修复病例的讨论。

地址是丁香园。这确实是一个疑难的病例,表现在偏合严重,时间长,垂直距离下降等特点。

窃认为首先通过颞下颌关节的薛氏位片和曲面体层片观察髁状突在关节窝中的位置和左右侧下颌升支以及下颌体的长度是否等长来确诊患者的下颌偏斜是否由咬合诱导产生。如果确诊,建议右下的23去髓截冠,左侧34降合后,做临时性活动桥,上颌全排牙,下颌只排左侧,通过诱导观察能否恢复正常咬合,3个月至半年后若能恢复,再做右23的核桩冠,将右侧的牙排上,观察。最后才是永久性修复。cadc朋友说的也有道理:如果患者已经很长时间(比如有5年以上)处于目前的颌位,且颞下颌关节没有明显症状和体征,修复时改变颌位偏斜有一定的风险。应该慎重。病例追踪中。(本人在丁香园上注册为LVP,该病例由宋医生提供)。

2006年01月03日
 何谓根管治疗?
事实上,「根管治疗」也就是一般大家误用多年的抽神经;正确來說,抽神经只是根管治疗中的部份工作,完整治疗包括有:

 1.去除牙髓组织(即抽神经)
 2.根管沖洗及根管扩大
 3.根管充填
 4.牙冠恢复牙齒的形态及功能

 何時要接受根管治疗?

1.蛀牙太深侵犯到牙髓或细菌感染引起急、慢性牙髓炎

2.牙髓长期受刺激而坏死。

3.牙齿受撞击外伤,致牙根尖血管断裂引起牙髓坏死。

4.以前有过根管治疗但不完全的牙齿。

 根管治疗的目的

牙齿中央有一空腔(牙髓腔),充滿神经、血管、结蒂组织…等,当牙髓发生病变、发炎,引起疼痛导致坏死,最后形成牙根尖周围齿槽骨病变吸收,经根管治疗后大部份可以保留下來而不需拔掉。

 

 根管治疗能做什麼?

因根管治疗技术进步,以前认为该拔除的牙齿也可挽救,但因牙髓组织(神经血管)已清除,齿质会渐渐脱水及钙化,使牙齿变脆而失去弹性,且須根管治疗的牙齿通常蛀蚀相当厉害,若不适当保护牙齿极易断裂而前功尽弃。因此在根管治疗后有必要裝上桩核以加强牙齿结构,並套上牙冠以保护牙齿,恢复美观、发音及咬合功能。

 

2005年12月31日
                                   超声技术在根管治疗中的应用(原创候本祥)
转自: 牙体牙髓网

超声技术在根管治疗中的应用
首都医科大学口腔医学院
侯本祥 张 琛  马 宏 徐爱凤
一、 超声技术应用于根管治疗的历史回顾
  1957年Richman最早将超声技术应用于根管治疗,描述了通过超声技术扩大根管的方法,1971年Nossek也介绍了超声在根管治疗中的作用,但这些报告没有得到临床医师重视和推广。1976年Martin报告了超声的根管杀菌作用,对超声的根管清理能力作了较为深入的研究,并与Cunningham合作,提出“根管超声协同系统”(the ultrasonic synergistic system)理论,由此引起了广大学者的重视。自上世纪80年代中期开始,国内外学者通过微生物学、组织病理学、根管形态学等方面的研究,明确了超声技术在根管杀菌、根管清理、根管内堵塞物去除中的作用,为超声技术在根管治疗中的广泛应用打下了基础。 随着研究的深入和根管治疗器械的更新,纠正了早期对超声根管治疗的错误认识,否定了超声技术在根管扩大中的应用。

二、 超声根管治疗器械
  用于根管治疗的超声仪器很多,例如:Cavitron超声仪(Dentsply,USA),Enac超声仪(OSADA ELECTRIC CO., LTD. Japan),SUPRASSON超声仪(SATELEC, FRANCE), Odontoson超声仪(GOOF, DENMARK)等。国内较常用的主要有Odontoson超声仪和SUPRASSON超声仪(P5、P-MAX等),两者在超声发生系统上有很大区别,前者采用了磁致伸缩原理,后者则为压电陶瓷技术。磁致伸缩产生的超声振荡频率较高,易产热,工作尖振荡时不够稳定;压电陶瓷发出的振荡频率相对较低,不易产热。Odontoson超声仪大多使用超声根管锉,而SUPRASSON超声仪除超声根管锉外,还配有除去钙化物或异物的专用工作尖(图1、图2)。Odontoson超声仪在超声根管锉的颈部设计有专利性的防折断弯曲,可以防止根管锉的尖端折断于根管内。

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图1 Odontoson超声仪及超声根管锉
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图2 SUPRASSON超声仪(P5)及专用工作尖

三、 超声技术在根管治疗中的主要作用
(一) 根管清洗
  超声通过空化作用、声流作用、协同作用在根管清洗时可以达到以下目的:
1、有效去除牙本质碎屑和玷污层;
2、有效溶解根管内有机物质,有一定的杀菌能力;
3、改善狭窄、弯曲和复杂根管的冲洗效果;
4、冲洗时推出根尖孔外物减少
  研究发现超声本身的杀菌力较低,但切削效率高、清理效果好,与冲洗剂协同使用可以有效杀灭细菌。超声波的空化作用、声流作用可以促进生物组织分解,甚至分解DNA,裂解细胞,破坏红细胞、血小板,与NaOCl一起使用具有协同作用,促进NaOCl溶解组织、杀灭细菌。实验证明超声清洗中不是超声波产生的空穴作用杀灭细菌,而是声流效应的存在促使侧副根管内的细菌进入主根管,良好的冲洗可将根管内的细菌、碎屑冲出。另外超声产热也可以增强冲洗液的消毒灭菌和溶解有机质的作用。
  超声的震荡方式也可以增强冲洗剂的去屑能力,声流效应可以更大的振幅、更快的速度到达超声锉的尖端区域,空穴作用发生在根尖处,使超声波冲洗液到达根尖区。
  大量研究证实,超声和NaOCl冲洗液的协同作用最好。EDTA能螯合Ca离子,溶解有机质,比较适用于细小弯曲的根管。
  超声清洗时注意锉尖尽量不接触管壁,提倡用15# 锉,用逐步深入法,适当增大根尖预备直径以发挥器械的荡洗功能,有利于碎屑和玷污层的清除。

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图3 超声根管锉在根管内的超声流示意图

(二) 根管钙化物的去除
  超声根管锉具有高能量的超声震荡功能,能有效地去除根管内的钙化物。采用超声根管锉去除钙化物时,首先通过X线片以及手用扩大根管器械探查,确定根管堵塞的部位和主根管的方向,使用15#或25#超声根管锉,从堵塞处冠方轻轻上下移动,幅度在1-2mm左右,逐渐向根方深入将根管内的堵塞物逐步去除。操作时必须密切注意超声根管锉进入的方向及深度,以避免根管壁的侧穿。利用专用工作尖(ET20、ET40)去除根管内钙化物时,要充分暴露髓腔,形成直线入口,通过工作尖振荡去除钙化物。钙化物下段根管一般用小号手动或机动根管锉进行预备,以达到根管畅通。

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图4 根管钙化物的去除

(三) 根管折断器械或异物的取出
  大量文献报告超声仪器在根管折断器械或异物的取出方面具有其他方法不可替代的优点。目前资料表明,超声器械是取出根管折断器械或异物最有效的方法。
  根管内折断器械除根管锉外,还有螺旋充填器、扩孔钻、裂钻、拔髓针等。根管内异物常见有缝衣针、铅笔尖、牙签、充填不密合的牙胶尖、银针、水门汀、折断的桩钉等等。虽然很多文献报道超声根管锉在根管折断器械或异物取出方面取得很好的效果,但临床方面使用专用工作尖比根管锉更方便有效。本文以专用工作尖为例介绍超声治疗仪在根管折断器械或异物取出中的使用方法。
1、术前拍摄X线片,明确折断器械的直径、长度以及在根管内的位置。并了解根管解剖结构:根管的长度和弯曲程度;牙根的解剖形态:如牙本质的厚度,牙根外部凹陷的深度等。根据以上情况对取出的可能性进行判断,在建立明确的取出方案后再进行操作。
  一般位于直根管部分的折断器械易于取出(成功率为100%),部分位于根管弯曲部的折断器械较困难,但如果可以在其冠方的区域建立直线通路,常常也可以取出。如果折断器械位于根管弯曲部的根尖端,不能建立安全的通路,则无法取出,需要通过其他方法进行治疗。另外折断器械的材质类型与取出的成功率有关,不锈钢器械在取出过程中不易折断,较容易于取出。而镍钛器械则有可能再次折断,必须有充分的思想准备。
2、 使用锥形金刚砂车针修整开髓口,要求形成直达髓腔的冠部直线通道。然后使用GG钻(Gates Glidden Drills)或镍钛根管锉制备根管入路,形成能够到达折断器械或异物断面的直线通道。
3 、“看得见才能摸得着”是根管折断器械取出的关键。借助根管显微镜或根管照明灯查看折断器械或异物,对于折断器械在其断面周围略做扩大,然后让工作尖在其侧方振荡,一般不需要旋转动作即可将器械取出。
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图5 根管折断器械的取出
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图6 折断根管桩的取出

4、关于根管器械折断取出中的几个问题的讨论
(1)是否需要在无水下操作:一些学者认为,采用超声工作尖取折断器械时,必须在无水下操作,理由是有水情况下出现“雾化效果”,影响视线,并可降低工作尖效率。但我们在临床应用中发现,无水下操作易导致工作尖在根管中产热,而使患者感觉疼痛。另外,无水下操作牙本质碎产生的“尘雾”更影响视野,粘附于口镜表面不容易清洁。我们体会是只要看清折断器械的断端,将工作尖准确放置在断针侧方便可以使折断器械通过振荡取出,水流有助于折断器械自根管内漂出。
(2)一些学者认为必须根据折断器械的螺纹方向确定工作尖的旋转方向,事实上工作尖如果在根管内旋转,会大量切削根管壁,造成侧穿或形成台阶的危险,并影响根部牙体组织的抗力。我们的临床资料证明,超声工作尖取出折断器械主要依靠其高频振荡作用,因此不做旋转时同样能取出折断器械。

(四) 显微超声根管外科
  对于根管治疗失败的病例,首先应该考虑进行根管的再治疗。随着现代根管治疗技术的发展,非手术方法治疗牙髓病和根尖周病的适用范围日益扩大,绝大多数的病例可以治愈。对于少数根管治疗再失败的病例,则需要通过外科手术的方法去除根尖和根尖周的感染源,以达到治愈病变的目的。近年来,由于口腔显微镜和超声技术的广泛应用,根管显微镜和超声技术在根管外科中也逐渐发挥作用,创伤小、清除感染根管能力强、更有利于根尖封闭的显微超声根管外科成为根管治疗失败后再治疗的可靠保障。
  显微超声根管外科手术是指在显微镜下使用特殊设计的超声器械对根管、牙根和根尖周进行治疗的手术。
1、显微超声根管外科的适应症:
(1)非手术根管治疗失败;
(2)非手术根管治疗后进行桩冠修复,随诊发现根尖病变区扩大或持续存在;
(3)根管系统解剖变异;
(4)根管治疗过程中出现的各种失误,如根管穿孔、根管内器械折断不能取出、折断的器械超出根尖孔且引起根尖周病变等;
(5)常规根尖手术失败。
2、显微超声根管外科的限制性因素:
(1)牙周组织健康不良;
(2)全身情况不良;
(3)过重的心理压力;
(4)局部解剖因素限制;
(5)医生的技巧和能力。
3、显微超声根管外科手术的分类:No.1、无根尖病变,但在非手术治疗后症状持续存在;No.2、有小的根尖病变,但无牙周袋;No.3、有大范围的根尖周病变并向冠方发展,但无牙周袋;No.4、临床表现近似于No.3,但有牙周袋;No.5、有根尖周病变,且有牙髓-牙周交通但无根折;No.5、有根尖病变且颊侧骨板完全丧失的患牙。
4、显微超声根管外科与常规根管外科的比较:
          操作步骤     常规根管外科    显微根管外科
          骨开窗区       大          小
         牙根表面的检查    困难         简单
         截根的倾斜角度    大(45°)       小(<10°)
          峡部的发现     不可能        简单
           倒预备       近似       平行于根管
           倒充填      不准确        准确

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图7 传统器械与超声器械根尖倒预备示意图

5、超声器械在显微超声管外科中的作用
  显微超声根管外科的主要器械:手术显微镜、各种超声器械设备、显微反射镜、显微输送器、显微充填器等(图8)。
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图8 超声根尖倒预备工作尖

 超声器械在显微超声根管外科中的主要作用是根尖倒预备,根尖倒预备后的根尖严密充填是根管外科手术成功的重要环节。最近,许多研究表明使用传统的旋转器械即安装在慢速手机上的球钻很难获得理想的根尖的倒预备洞型,该方法可使预备后根尖区裂纹形成、充填材料的根尖微渗漏等增加2%-70%,使根尖无法严密封闭从而导致手术的失败,使用特殊的超声器械可达到良好的根尖倒预备效果(图9)。




超声器械进行根尖倒预备的优点:
(1)超声器械进行倒预备使洞型位于根管末端的中央区域,平行于根管,并可增加洞型的深度,从而减少充填后微渗漏及根尖部根管穿孔的发生;
(2)超声器械在根尖倒预备中产生的牙本质碎屑明显少于传统旋转器械,因而其良好的清洁能力可明显减少充填后的微渗漏;
(3)发现根尖区峡部等解剖变异的存在并对其进行良好的预备。
总之,超声根管倒预备更加清洁、有效、安全,能加速根尖病变的愈合,提高根管外科的成功率。

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图9 显微超声根尖外科

  超声技术现已成为现代根管治疗技术中的一种重要手段和方法。随着新型超声设备和器械的出现,超声技术在牙髓病和根尖病的治疗中将发挥更大的作用。
2005年10月03日

[转帖]C型根管相关知识

下颌第二磨牙的根管类型
以独立的3个根管最为常见,占54.3%
其次是C型根管,占31.5%
双根管占11%
单根管占3.1%

C型根管参照Melton分类法分为3型:
一型近中根管与远中根管融合成连续的弧形呈字母C状(15.7%)
二型为分号型,弧形根管口被牙本质分割成“;”形(13.4%)
三型为分离型,与2个或3个独立的根管相似,但根管口之间有带状沟相连呈C形(2.4%)

C形根管治疗方法的初步探讨:
C形根管形态不规则,存在弧形或带状峡区,在根管中部和根尖区可能分为2-3个根管,因此通常不能当作1个根管进行预备;
根管预备时需要对根管进行仔细探察,从根管的两端和峡区中部进行预备,即C形根管预备的数目多为2-3个。
采用机镍钛器械预备C形根管可以减少预备时容易产生的侧壁穿孔、根管偏移等并发症。
C形根管内常存在钙化组织,不规则峡区内的感染物质和牙本质碎屑不易清理,最好采用次氯酸钠和EDTA溶液进行冲洗。
热牙胶充填法可将加热软化的牙胶挤入峡区,在良好的根管预备基础上,充填效果好于侧向加压充填法


摘自:中华口腔医学网

  后牙树脂充填后过敏的发生率比银汞高得多。究其原因,这种过敏可能
  (1)与充填体聚合过程中的体积收缩有关:充填体体积的变化就会在界面产生张力,引起咀嚼疼痛。不同研究报告的树脂体积收缩比例不同,从0.9%到2.7%不等。体积变化的程度除了取决于充填体的成分(树脂单体和无机填充料)外,也与操作方式有关,操作不当时充填体收缩更加显著。
  (2)与粘结过程有关:粘结过程包括表面处理、涂粘结剂、充填、光照等步骤,这些步骤的要求都非常高,稍有疏忽就会增加过敏的发生几率。
  (3)与树脂充填料几乎没有任何自我调整咬合关系的能力有关。
  充填后过敏的分类和处理方法:
  1.轻度过敏:遇冷刺激时发生疼痛,常出现在较深的龋洞充填之后。这种过敏多无须处理,症状会在2-4周内逐渐减轻,最终消失。
  2.中度过敏:咀嚼硬物或含纤维较多的食物时发生疼痛,常出现在过多的调合之后,与龋洞的大小深浅无直接关系,但充填体必定波及合面。解除这种过敏,应该用车针仔细认真地调整合关系,操作的时候不必注射局麻。
  3.严重过敏:这种过敏随着时间而逐渐加重,如不处理,终至难以进食。严重过敏多发生在牙本质暴露的大龋洞,而且操作过程中没有严格按照规定进行酸蚀和粘结。一旦出现严重过敏,应该立即将充填体清除,用牙髓安抚剂做临时充填,观察6-8周后,测定牙髓活力,在确保牙髓正常的情况下重新充填,否则就要做根管治疗。
  充填后过敏的预防方法:
  控制酸蚀时间,不要超过15-20秒。酸蚀后用水彻底冲洗窝洞。干燥时必须特别小心,必须保持潮湿状态,不要完全干燥。牙本质表面处于轻度潮湿状态有利于粘结。在使用PRIMER和粘结剂的时候,必须严格按照生产厂家的指示操作,它们的溶剂不同(丙酮、酒精或水),使用的技术和要求各不相同。
  安放树脂的时候,应该采用多次小量逐层的方法,这样可以减少修整外形的需要和充填体的收缩,对复杂的多面洞来说更是如此。
  对光固化灯,必须定期、经常检查其光照强度。不同的充填材料有不同的光照强度的要求。发现光照强度不足,必须找出原因,立即解决,必要的时候要更换灯泡。千万不要以为增加光照次数和时间就可以达到理想的效果。
  凡是波及咬合面的龋洞,充填后都需要调合,这是树脂充填与银汞充填的一个区别。调合时必须耐心认真仔细,要选择适当的车针(最常用的是中等大小的球形或锥形金刚钻或碳钢车针),确保充填体承受比较小的咀嚼压力。

2005年10月01日

    根管口(canalorifice)是指髓室与根管的交界处,或髓室底与根管的移行部。根管口的定位是每一个根管正确定位的关键步骤。单根管牙的髓室和根管为连续的管状,很难从形态上辨认根管口;多根牙则有呈漏斗状的根管口,但要仔细地处理牙冠部髓室里的内容物后才能找到根管口。

    临床上,多根管牙若因某些原因,寻找根管口有困难时,除了应用牙齿髓腔解剖形态的知识外,还可结合使用下列方法来帮助寻找根管口。    

    1.多根管牙常因增龄性变化或修复性牙本质的沉积,或髓石,或髓腔钙化,或根管形态变异等情况,而使根管口不易查找时,可借助于牙齿的三维立体解剖形态,从各个方向和位置来理解和看牙髓腔的解剖形态;并采用多种角度投照法所拍摄的X线片来了解和指出牙根和根管的数目、形状、位置、方向和弯曲情况;牙根对牙冠的关系; 牙根及根管解剖形态的各种可能的变异情况等。

    2.除去磨牙髓腔内牙颈部位的遮拦根管口的牙本质领圈,以便充分暴露髓室底的根管口。

    3.采用能溶解和除去髓腔内坏死组织的根管冲洗剂,以彻底清理髓室后,根管口就很可能被察觉出来。

    4.探测根管口时,应注意选择髓室底较暗处的覆盖在牙骨质上方的牙本质和修复性牙本质上作彻底地探查。并且还应注意按照根管的方向进行探查。

    5.髓室底有几条发育沟,都与根管的开口方向有关,即沿髓室底的发育沟移行到根管口。所以应用非常锐利的根管探针沿着发育沟搔刮,可望打开较紧的根管口.

    6.当已经指出一个根管时,可估计其余根管的可能位置,必要时可用小球钻在其根管可能或预期所在的发育沟部位除去少量牙本质,然后使用锐利探针试图刺穿钙化区,以找出根管口,除去牙颈部的牙本质领圈以暴露根管口的位置。注意钻磨发育沟时不要过分地加深或磨平发育沟,以免失去这些自然标志而向侧方磨削或穿刺根分叉区。

    7.在髓室底涂碘酊,然后用稍干的酒精棉球擦过髓底以去碘,着色较深的地方常为根管口或发育沟。

    8。透照法:使用光导纤维诊断仪的光源透照颊舌侧牙冠部之硬组织,光线通过牙釉质和牙本质进入髓腔,可以看到根管口是个黑点;而将光源从软组织靠近牙根突出处 进行透照,光线通过软组织、牙骨质和牙本质进入髓腔,则显示出根管口比附近之髓底 部要亮些。

2005年07月02日

    今天看了一个复诊的朋友,就是第二次就诊。客人男性,27岁,是十天前初诊的。主诉是左上后牙闷痛半个月,冷热水稍微加重。

    查:口腔卫生较差,尤其是左侧。全口牙石堆积(++~+++),牙龈红肿,探易出血。36,37,45~47却失,牙周洁治后,见26,27合面窝洞,探至牙本质中层,稍酸软。28褐黑色,深窝洞,探已穿髓,探痛不剧烈,未见出血。26,27,28均无叩痛。

    初步诊断:(1)成人牙周炎;(2)28慢性牙髓炎;(3)26,27中龋;(4)牙列缺损。

    首次治疗使用含砷失活剂,嘱48H内复诊。

    事情就是这么发生的。这位朋友今天终于来了。却是带着半边的肿起来的脸来的。查:张口受限Ⅱ°,28叩痛Ⅲ°,26,27,28颊侧根部硬肿1×2CM,X线片示26,27,28根尖部椭圆阴影,外有白线围绕。

    在这里,我寻求治疗方法。

2004年11月16日










《中国口腔医学继续教育杂志》 2004年第2期 译文摘要



http://www.cndent.com 2004/10/22

  

使用Emdogain凝胶的手术方法治疗牙龈退缩:临床步骤和病例报告
    Emdogain凝胶是一种从釉基质中提取的生物活性物质,用于牙周重建的手术治疗。本文描述了在牙龈退缩的手术治疗中辅助应用Emdogain凝胶的临床步骤和疗效,对6例上颌尖牙牙龈退缩的病例进行了12个月的随访观察。治疗前平均龈退缩为4.8mm,平均探诊深度为2.2mm。治疗后12个月复查时,平均根面覆盖为3.5mm(即平均73%的根面覆盖,自60%~100%不等),探诊深度平均为1.7mm,表明有4mm的临床附着增加(从3mm~5mm不等)。从临床疗效看,膜龈手术结合应用Emdogain凝胶可以在保持浅袋的同时取得可靠的根面覆盖和临床附着增加。


陶瓷托槽的临床应用
    随着成人正畸患者的日益增多,正畸医生们越来越感到需要为患者提供一种更美观的矫治器。这一需求促使制造商生产出了更加美观的托槽,包括陶瓷托槽。本文介绍了临床医生最感兴趣的陶瓷托槽的特点。另外,本文还介绍了那些影响托槽粘接强度及拆除难度的重要因素。希望临床医生掌握了这些信息后可以安全的拆除托槽。


牵引成骨和组织工程??改善种植床条件的新选择
    在严重萎缩的下颌骨直接植入种植体是不可行的。学者们提出了多种重度萎缩下颌骨的重建方法并就此展开了讨论。使用牵引成骨技术可以获得骨重建效果并能避免供区并发症的发生,同时种植体将与术区固有的骨组织形成界面。在牵引过程中软组织也获得了牵引扩增,但种植区附着龈的缺乏仍会增加种植修复的难度。为获得长期良好的功能和美学效果,一些病例尚需行软组织重建。结缔组织移植和游离龈移植被推荐为创建种植体周围稳定的软组织结构的标准术式。同时又不得不考虑到患者供区组织量有限以及可能发生的供区并发症,体外培养角化细胞的移植提供了新的选择。牵引成骨、角化细胞组织工程以及骨组织培养可能会在当前的重建方法中越来越显现其价值。


Carisolv去腐方法的临床对比研究
    目的:Carisolv是一种比较新的化学机械去腐方法。本临床研究的目的是比较Carisolv和传统的车针技术。
    材料和方法:45名志愿者参加本实验,年龄18~55岁,每名志愿者有2个同颌同名的原发近中咬合面或远中咬合面牙冠?洞,?坏程度类似。由两名经校准的操作者进行所有的治疗。一名操作者在一次就诊时同时治疗2个?损(一个用Carisolv,另一个用车针去腐)。在充填完以后,记录每名患者对每种去腐技术的感受。每个病例的操作者记录以下几项:在用Carisolv之外是否需辅助使用车针、去腐所需时间、麻醉的需要及牙龈对Carisolv凝胶的反应。
结果:患者反馈,和车针比较Carisolv治疗更舒适(82%);更倾向于使用Carisolv的占88%。40%用车针治疗的患者需要麻醉,而Carisolv仅8%。为完全去腐,在用Carisolv去腐的病损中10%需要辅助使用车针。Carisolv不会引起牙龈反应。Carisolv比车针去腐时间明显长,分别是12.2±4.1分钟与6.8±2.8分钟。
    结论:Carisolv技术是:(a)可被大多数患者所接受;(b)能有效去腐;(c)对牙科医生来讲更耗时;(d)对麻醉的需要较少。


人结缔组织移植瓣的组织学评价
     本研究旨在评价取自双尖牙至第一磨牙腭侧的结缔组织移植瓣的组织学构成。虽然尽力去除上皮,但30个结缔组织移植瓣中仍有24个(80%)余有上皮结构。结缔组织移植瓣的切口端由固有层组成,固有层的平均厚度为3.2mm(占移植瓣的65.2%),其下方是含脂肪组织的粘膜下层,平均厚度为2.0mm(占移植瓣的34.8%)。根据吸烟和年龄分组,各组移植瓣的构成没有显著的统计学差别。结缔组织移植瓣用于根面覆盖非常成功。本研究有27例I类或II类牙龈退缩,平均根面覆盖97.9%。本研究表明,结缔组织移植瓣的构成并不单一,常带有上皮,但所有的结缔组织移植瓣都可临床应用并取得成功的结果。


固定义齿的使用寿命与质量:修复体戴入10年,20年,30年后的回顾性研究
    目的:调查固定义齿戴入10年,20年,30年后的使用寿命及临床表现。
    材料与方法:1966/67,1976/77,1986/87年间共有289副固定义齿(FPD)戴入,推测大部分病人依然在使用,故根据CDA标准评估。
    结果: 64副FPDs(22%)由于没有任何信息,所以不作为评估;共有79位病人的94副FPDs(33%)接受了临床检查;44副FPDs(15%)据当前的临床报道依然在行使功能;剩余的87副FPDs(30%)认为失访。这些FPDs或者由于各种原因(大多数病例为龋损,固位丧失或基牙折断)被拆除或是与病人失去了联系。在1966/67年间戴入的FPDs在20年后有84%依然在行使功能,相对应1976/77年戴入的有64%行使功能。除了在磨耗上有所增加以及颜色变化以外,旧的固定义齿有很好的边缘密和性和良好的解剖形态。
    结论:30年前戴入的FPDs存活率很高,53%的义齿30年后依然行使功能。基于CDA标准,78%的修复体在所有的亚类评级中有很好的满意率。1966/67年戴入的FPDs在颜色,解剖形态,边缘密和性等方面均有最高的鉴别等级。


波美拉尼亚地区老年人口腔修复情况与经济水平、教育程度、和全身健康状况的关系
(波美拉尼亚卫生调研部门,SHIP)
    目的:对55~79岁的老年人群修复情况与社会经济因素和全身健康状况之间的相互关系作出评估。资料来源于波美拉尼亚卫生调研部门(SHIP)。
    材料与方法:收集与社会经济信息(年龄、性别、教育程度),医疗信息(患病的种数)和吸咽、嗜酒相关的细节。上下颌的修复情况分为:总义齿(CD),可摘局部义齿(RPD),≥10个天然牙或包括固定修复体(10T+),≤9个天然牙也包括固定修复体(9T-)。
    结果:对1877名研究对象的资料进行分析评估发现:上颌总义齿的修复率要高于下颌,而可摘局部义齿在65~74岁年龄组中下颌要高于上颌。在教育程度相对偏低的人群组中上颌行总义齿修复的比例为47%,而10T+的比例为21%。相对于教育程度较高的人群组,其上颌行总义齿修复的比例为22%,而10T+的占了54%。在75~79岁年龄组中上颌可能行总义齿修复的几率为11.9%,而在55~59岁年龄组中这一几率仅为0.6。Logistic回归分析显示行总义齿修复的可能性与老龄化,低教育程度,低收入,吸咽和嗜酒密切相关,而与患病的种数(作为全身健康状况的指标)无关。
    结论:嗜酒、吸咽、低教育程度、低收入和老龄化与佩戴总义齿显著相关


牙体修复治疗中牙髓-牙本质的生物学 Ⅰ:正常组织结构与生理
    多年以来学者们已经积累了大量关于牙髓牙本质复合体结构与功能方面的知识,其中一些具有很重要的临床意义。编辑部将分7部分陆续来介绍这些内容。第一部分仅限于对临床治疗后与引起组织反应有关的部分正常组织结构与生理特性的回顾,因为牙髓牙本质结构和生理的基础知识对于理解牙体修复治疗中牙髓-牙本质的生物学是必要的。


邻面去釉技术
    目的:详细的介绍片切技术,即邻面去釉技术(Interproximal Enamel Reduction,IER)。
    材料和方法:在文献回顾的基础上,本文介绍了现阶段常用的IER,并在所展示的2例临床病例基础上讨论了IER的适应证、禁忌证、优缺点及注意事项。
    结果及结论:正畸医师可以在临床操作的很多方面使用IER,在正确应用及严格挑选临床适应证的情况下,没有证据表明邻IER会给牙体软硬组织带来伤害。


上颌骨生长与种植体在未成年病人中的定位:个案报道
    虽然文献报道对骨结合的牙种植体在牙列缺损患者中的功效呈支持态度,但是在骨发育尚未完成的青少年患者中的应用是必须要谨慎的。因为种植体非但不跟随颌骨一起生长,而且表现就象发生牙槽骨粘连的牙齿一样。这时期种植体可能还会影响牙槽突的正常生长,甚至危及相邻恒牙的牙胚和改变它们的萌出路径。这个个案报道分析了一个年轻男性病人单牙缺失后种植修复,在随后的15年期间出现的不令人满意的临床结果以及X线检查。


一例合并关节病的安氏Ⅱ2患者的正畸治疗:病例报告
    在错&畸形治疗计划的制定过程中,颞下颌关节功能障碍对治疗计划有着重要的影响。本文介绍了一例由颌面外科医生转来做下颌前徙术术前正畸的安氏Ⅱ2患者。由于发现患者同时存在颞下颌关节功能障碍,导致了治疗计划的更改,避免了手术。



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                                 洞形制备中的新观念

     Black认为在备洞时必须去除牙体组织以获得可视的入路;窝洞底部感染的牙本质必须去除干净:窝洞必须有一定的深度以容纳充填材料;窝洞必须提供足够的机械固位力;窝洞必须去除所有的无基釉,进行预防性扩展达自洁区以防止继发龋(2)。这样常常需要去除一定的正常牙体组织,来获得理想的充填效果。在这样的指导思想下,所备出的洞形在今天看来似乎太大了。
    近年来有关洞形制备的焦点主要在:是否有必要进行预防性扩展;是否有必要去除所有的无基釉及腐质;如何解决微渗漏的问题。
    洞形制备观点发生变化的原因主要有以下两个方面。 
    (一)粘接材料的出现  
   在仅用银汞合金作为充填材料的时代,由于充填物与牙齿表面仅靠摩擦力固位,因而洞型的制备必须提供足够的抗力及固位形以延长充填物的寿命。然而,粘接材料及酸蚀刻技术的出现使这种传统的观念及方法得到了更新。
  酸蚀刻技术是指在牙齿硬组织表面形成许多微孔,然后使粘接材料在未固化前渗透至这些微孔中,在固化后形成许多树脂突,从而达到机械锁合的作用,大大的提高了与牙齿的结合力量,使原本在备洞中需要考虑的固位问题得到了改进。而且树脂类粘接材料与牙色近似,因而广泛应用于前牙的充填治疗,所以G.V.Black 分类中的III类,IV类和V类洞的制备发生了很大的变化 
  目前复合树脂粘接材料(无论是光固化或化学固化)存在的问题,主要是聚合收缩与牙体硬组织产生间隙,导致微渗漏以及继发龋坏。
  (二)再矿化的应用 
  随着对脱矿/再矿化这一龋病进程的深入探索,我们得知,龋病早期阶段是可以通过再矿化发生逆转。当氟离子存在时,钙及磷酸盐可以重新结合并且沉积转变成牙体组织。唾液是钙与磷酸盐的过饱和溶液,在牙体釉质表面与周围的唾液之间有不断的钙与磷酸盐交换。而且低浓度氟离子的存在使牙面的抗酸蚀能力得以增强,加上我们平时不断的摄取低浓度氟(如含氟牙膏,氟化水源)使得牙釉质再矿化的能力增强(3)。Massler分别对感染的牙体组织及受累的牙体组织下了定义,并指出受累的牙体组织是不必都被去除的。在某种程度上,它们是可以通过再矿化而得以逆转的。
  由于以上原因,在现代备洞中所出现的改进主要在以下几点。
  一)针对微渗漏所作的改进
  1.洞缘角的制备 
  Holmes.和Rakow最早提出并进行洞缘角的制备是为了防止”无基釉”的折断,他在牙体缺损区外3mm预备宽1mm的釉质斜面,取得了很好的效果。很多研究报告显示,只要在牙体缺损区外预备0.1mm的釉质斜面,就可以显著改善树脂与釉质的粘接效果。由于充填时洞缘处的釉质折断会导致微漏和继发龋,Olio和Jorgensen在离体牙上对三种洞缘角进行了试验:无洞斜面;0.25-0.5mm 和0.5-1mm。实验结果显示:在三种洞形上都能观察到釉质的折断,但随着洞斜面宽度的增加,釉质折断的可能性减小。有人认为制备洞斜面对减小边缘微渗漏没有影响;有文献提出不论是否制备洞斜面,在酸蚀后所形成的牙面形态是相似的;也有试验证明制备洞斜面确实可以减少釉质的折断。在这一点上尚无定论(4)。
   2.洞底的改变
   Hason,Finger和Ohsawa认为传统的二类洞在进行树脂充填时,龈壁是树脂与牙面结合的薄弱环节。针对这个问题Douvistas 提出将窝洞底线角用小球钻预备成球形,并通过实验与直角洞型进行比较,认为直角洞型与球状洞型都有微渗漏,但球状洞型产生的微漏要小于直角洞型(5)。
  (二)II类洞的改进 
  1.隧道式预备 
  当龋坏仅发生于邻面未累及接触区时,传统的II类洞制备是由合面打开入路,去除边缘嵴达邻面并去净腐质,在合面制备鸠尾固位。但这样去除了大量的健康牙体组织而且破坏了与邻牙的接触。而隧道制备是由合面斜行入路,直达邻面龋坏区,去净腐质(但可保留脱矿的釉质),并且保存边缘嵴的完整,然后用GIC充填。
   这种充填方式从理论上来说可以保存更多的健康牙体组织,而且充填面积小比较美观并可减少微渗漏和菌斑附着,同时用GIC充填可以释放氟离子对牙体组织及邻牙都有保护作用。
    但它的主要问题在于:
   (1)由于入路的限制不能确定腐质是否去净。
   (2)边缘嵴折断。
   (3)对牙髓的影响。
   四名牙医对161颗患牙进行了为期35个月的疗效评价(包括临床及影像学结果)。在该实验中,脱矿的釉质未被去除,洞型用GIC充填。在观察期内,近16%的充填体因龋坏而脱落,14%的边缘嵴折断,34%的病例邻面釉质破坏或在x线上透影区增大。在该试验中边缘嵴折断的主要原因可能是:去腐备洞的过程中削弱了边缘嵴承重的能力;去腐不净导致龋坏进一步发展。
    因此,(1)洞形的扩展,患者龋活力的大小,原发龋损的大小是隧道预备的关键;(2)隧道预备应严格用于原发病损小,龋活力低的患者;(3)充填材料应抗龋能力高,抗酸蚀能力强,能加强边缘嵴的强度(6)。 
  Strand等也通过试验提出:隧道预备去除的牙体组织量与传统的II类洞制备所去除的牙体量相当;隧道预备较树脂充填更难确保去净腐质,因而有较高比率的继发龋;在该实验中隧道预备对牙髓的刺激与II类洞相似,但在另一个实验中,隧道预备与牙髓的距离远远小于二类洞(这与所选择的入口在合面的位置以及龋坏与邻接点的距离有关)。因而作者认为隧道预备的远期疗效仍有待考证(7)。
   2.碟状洞型的预备 
  Nordbo 认为传统的II类洞对于树脂充填是不适合的:树脂聚合后收缩会形成微漏;传统的II类洞制备去除过多的牙体组织,使充填面积增大,很难恢复牙尖形态,减小了咬合接触。因此他提出了碟状洞形的制备方法(8)。这种洞形与前牙III类洞相似,在合面非咬合区,用小球钻去除边缘嵴打开入路,合面窝洞的范围限制在非咬合区内,鸠尾固位是不必要的,对合牙调合以减小咬合接触,部分邻面接触区保持完整,窝洞边缘用龈缘修整器修整,用小球钻去除龋坏的牙本质,暴露的健康牙本质用Dycal覆盖,去腐的范围仅限于龋坏牙体组织或对十分可疑的部位进行适当的扩展。
   这种备洞方式的优点在于减少了树脂充填传统II类洞出现的问题,例如扩展洞形,破坏了合面的咬合接触,龈缘过窄;而且这种备洞方式加大了酸蚀面积。有人认为这种洞形缺乏机械固位力,但实验证明进行洞斜面的制备加上酸蚀技术可以提供足够的固位力。而且酸蚀导致的微机械固位力可将合力导向轴壁就像合力由牙根被导向牙周韧带。在这种方法中鸠尾固位及预防性扩展是不提倡的,因为,(1)酸蚀刻技术可以防止微漏,(2)保持良好的口腔卫生及氟化物的应用可以代替预防性扩展。
   三) 预防性树脂充填 
  对于合面窝沟的早期龋损进行预防性树脂充填的报告最早是由Raadal和Simonsen提出的。这种方法只去除釉质及牙本质浅层的龋坏组织,然后在其余窝沟处用封闭剂处理。这种方法的牙体预备量小。    Houpt等人对179例树脂充填进行了五年的疗效评价,72%的充填体完好,有11例封闭剂完全脱落,12例有继发龋(9)。Hicks认为预防性树脂充填在显微镜下未显示树脂与牙面间有微小间隙,而且这种充填方式的优点在于:(1)可以尽量保存健康的牙体组织(相对于银汞充填而言),这一点对年轻恒牙尤其有利;(2)银汞充填体的边缘以及未扩展到的窝沟内易发生继发龋,而预防性树脂充填的继发龋较银汞充填少,(3)由于树脂充填为牙色材料,故较银汞充填美观,而且牙体预备量少或不预备,患者感觉较为舒服。其缺点主要在于该方法需要严格的隔湿,若隔湿效果不好很容易发生脱落(10)。
   四) V类洞的机械固位力
   在牙颈部发生的龋坏和楔状缺损主要用树脂或玻璃离子充填,但都可能会出现变色,继发龋以及敏感,最终导致牙髓的损伤。复合树脂固化时聚合收缩会导致充填材料与牙面间的间隙,增加微漏。各种实验表明酸蚀釉质导致的树脂突形成的微机械固位可以防止合缘微漏。GIC与牙面的结合力强于树脂,而且可以释放氟离子防止继发龋,且热膨胀系数与牙体组织相似,但树脂与GIC防止微渗漏的能力仍存在争议。有许多关于应用这些充填材料的讨论,有人支持预备固位洞形,而另一些人则认为应进行非固位形的制备。对此进行的分组试验比较得出:两种洞形制备均有微渗漏,但在固位洞形上的微渗漏小于非固位洞形;在固位洞形上树脂形成的微漏小于GIC形成的微漏(11)。但在另一个试验中,Richard 及Marxwell对126个Ⅴ类洞用不同材料充填,进行了三年的疗效评价,结果70%的患者Ⅴ类洞的充填都不用机械固位力(12)。
   以上所谈到的洞形制备的改变都是基于”尽量保存健康的牙体组织”这一新的充填观念,以及充填材料的更新和再矿化的应用。但新的充填材料仍有其自身的缺点,如微渗漏等,因此新的洞形也有待进一步改善以弥补上述缺陷。   【参考文献】 (略)

2004年10月28日

                     热牙胶垂直加压技术 

      1967年,Schilder提出热牙胶垂直充填技术,他的观点主要是以最少的封闭剂和最大量的牙胶三维充填根管,包括侧支根管和副根管。 
将根管预备成连续的锥形并彻底清理后进行试主牙胶尖,这是根管治疗成功与否的关键步骤。首先通过X光片确定根尖终点的位置,主牙胶尖在根管内达到这个长度,并在根尖区应当有紧缩感tugback),使主牙胶尖与根管尽可能密贴,然后切除牙胶尖端0.5-1.0毫米。对于初学者而言,通常切除的太多了。有学者报道,热牙胶垂直充填技术的应用,有超过40%的牙根表现出不止一个根尖孔,只要时间准确、正确,很少会发生欠填或超填的现象,当然如果发生上述现象最好重新预备根管。 
        
根充前要选择好垂直加压器,大号垂直加压器用于根上三分之一充填,中号垂直加压器用于根中三分之一充填,小号垂直加压器用于根尖三分之一充填,根管充填一般用三至四个加压器,加压器上每隔五毫米有一个凹槽标记,有利于操作过程中,控制好加压深度。 
        
使用这项技术时,需要有器械对牙胶进行加热,现在应用的是一种电加热器,其特点是可以自助加热。作者推荐使用kerr公司的根管封闭剂,它的特点是凝固时间短,收缩小,最近经过改进后的商品名叫做EWT。下面详细介绍热牙胶垂直充填技术的详细步骤: 
1. 
干燥根管,确定根尖位置。 
2. 
通过X光片试主牙胶尖,并去除冠方多余的牙胶尖。 
3. 
主尖根尖去除0.5-1.0毫米,取出后备用。 
4. 
选择垂直加压器。 
5. 
清洗干燥根管。 
6. 
根管内用螺旋充填器倒入少量根管封闭剂。 
7. 
主牙胶尖尖端蘸少量根管封闭剂并置入根管。 
8. 
去除主牙胶尖根管口或冠方的牙胶。 
9. 
加热根管上三分之一的牙胶,用垂直加压器加压充填,使半流体状的牙胶能充填入侧副根管内。 
10. 
然后取出经过垂直加压过的根上三分之一牙胶,通常情况下,每次操作的深度为3-4毫米。 
11. 
用同样的方法充填根中三分之一部分,充填至根尖4-5毫米时,顺向充填就结束了。 
12. 
如果不做桩冠,就向根管内加入少量牙胶,经过加热后垂直加压,每次充填深度也为3-4毫米,直至充填到根管口。 
        
热牙胶垂直充填技术适用于极度弯曲的根管,多根尖孔的根管,能够很好的充填侧副根管,充分的反映根管的形态,和各种解剖学变异,与其他充填方法比较,有极少的微渗漏。热牙胶垂直充填技术应用过程中,要注意根管内的温度不可过高,否则容易损伤牙周组织。 
        
热牙胶充填技术还包括很多种,例如热塑牙胶充填,热牙胶机械式充填,热注牙胶充填等等,各种技术都有其独特的优点,但也都有很多缺点有待进一步改进。