2004年10月20日

                                                   正确刷牙法

问:如何正确刷牙?
答:刷牙是每个人每天都在做的事情,但刷了多年的牙齿,许多人的刷牙方法并不正确,不正确的刷牙方法不但起不到保健作用,反而还会损伤牙齿和牙龈。

其实,刷牙的方法有许多种,每个人可以根据自己的条件选择一种方法。下面介绍几种常用的刷牙方法:
(1) Bass刷牙法:也叫水平颤动法。刷牙时,刷毛与牙面成45°,刷毛头指向牙龈方向,轻轻加压,使刷毛能够进入牙间隙和牙龈沟内,作前后方向短距离来回颤动数,然后向牙冠方向转动,将污物带出。

(2) 旋转刷牙法:也叫Roll刷牙或竖刷法。刷毛与牙面成45°刷毛头指向牙龈,和牙龈轻轻接触,然后向牙冠方向转动,速度不要太快,这样重复8~10次,逐渐在每个牙齿的唇(颊)面和舌面移动。在刷咬合面时,刷毛置于咬合面上前后移动。这种方法有按摩牙龈、增进局部血液循环和促进上皮角化的作用,有助于增强牙周组织的防御能力。

(3) 生理刷牙法:刷毛与牙冠接触,刷毛头指向牙冠,沿牙面向牙龈轻拂刷。依次刷净每个牙齿的每个牙面。此法既能清洁牙面,又能按摩牙龈。

上述几种刷牙方法,只要认真使用,都可以达到较好的效果。关键是要认真地清洁每一个牙齿的唇(颊)面、舌面和咬合,这样完成全口刷牙至少需要3分钟的时间。很多人刷牙不到1分钟就结束了,这样肯定会有一些地方没有刷到,长期积累就形成了牙结石。同时,足够的刷牙时间还有种于牙膏中药物成分的吸收。

为了保持口腔卫生,要养成早、晚刷牙,饭后漱口的习惯。每次刷牙后应该将牙刷清洗干净,尽量甩干刷毛的水分,因为湿润环境容易滋生细菌。牙刷不要用热水烫,以免尼龙线变性弯曲,失去弹性。牙刷头应该向上放漱口杯中,置于干燥通风处,不要把用完的牙刷放在密闭的容器中。

问:如何选择好牙刷?
答:牙刷的软硬、大小往往因人而异,最好请教您的牙医,请他检查您的口腔来决定使用那种牙刷。
不过有几点要注意:
(1)牙刷柄和刷毛最好呈垂直或几近垂直状较好。
(2)刷毛的尖端要呈浑圆形状,以免伤害牙龈。
(3)要选择二到三排刷毛的牙刷,并且牙刷毛间隔要相同,其长度约为十六分之七寸长。

问:为何要使用牙线?
答:每一个牙齿都有五个面,通常用把好牙刷以正确刷牙方法来刷牙只可能将其中的三个面彻底 乾净,但所剩牙齿问的两个表面则很难清除乾净。这种情形下,才线便可充份发挥它的效用。 使用牙线可以去除嵌在牙缝问的食物残渣,同时可彻底清除附着在牙齿表面的牙菌斑,方可轻 微的刺激周围的牙肉,以增加其血液循环以保健康。

2004年10月14日

        论个性义齿的修复原则及其美学意义
孙少宣 白天玺 王光护

        随着美容牙科的发展,个性义齿已不仅仅局限于排牙上的变化,而是涵盖了人工牙的个性选择和一系列仿生修复艺术的运用,从而使个性义齿就像舞台上的演员一样,鲜明而生动。
一、个性义齿的功能原则
      
口腔修复中任何审美的需求都必须建立在义齿具有良好的固位。稳定的口颌系统功能协调的基础上,这是个性义齿必须遵循的基本原则。如全口个性义齿要保证后牙有广泛均匀接触的正中(牙合)关系;前牙位置的调整不应形成牙列的早接触点,以保证至少具备三点接触的前伸(牙合)平衡和侧方(牙合)平衡;前牙间隙的设计应配合人工牙近远中径的减磨,而不是任意加大人工牙间隙,否则会影响后牙的咬合关系;前牙切端磨耗显示年龄,应有适当覆(牙合)和覆盖,防止影响切割功能;对个别要求反(牙合)排牙的患者,尽量以对刃(牙合)”做折中处理,否则会影响全口义齿的固位和稳定。
       
我们在临床上大多是按传统排牙法先排好整个牙列,然后按个性特点或要求调整前牙位置,义齿完成后再仔细地进行临床选磨,以保证义齿的功能效果为前提

二、个性义齿的真实原则
       
个性与自然的完美结合与统一,一直是口腔修复美学的理想境界。由于现代审美观念的渗透和影响,人们对牙齿美的认识也有所改变,许多人不再满足于齿如编贝的经典审美,而是追求蕴涵着个人气质和特征的自然美,追求朴实大方,轮廓分明的逼真美,即个性之美。由此可见,客观上讲,个性应是一种自然和天生的东西,主观上讲则是个人理念和行为的直率表现,毫无做作和掺假的成分。但应该注意区分的是作为患者追求的自然之真,实际上是我们医师和技师应该完成的艺术之真。患者的自然之真,可以一种毫无顾忌的对美的追求,但作为医生——“美的使者和审美主体而言,必须接受义齿制作过程中种种形式和规则的约束(如患者的修复条件、选择的修复方式、修复材料和设备等)以及我们对患者所认为的认同及其极限等。因此,医生不可以毫无原则的按照患者的要求去做,因为一味地取悦于患者,甚至去迎合其病态的求美动机,完成之后的义齿可能只有,但并不美。例如一位患者执意要将尖牙颈部内收,尖端外突,结果是感觉粗野,毫无美感,最后在蜡形试戴时被自行否定。亦可能只有彼日之真,而没有今日之真,因为人的心理和欣赏能力也会随着年龄的增长而变化。 
       
由此看来,有而无,是一种附庸之美;而有,是一种盲目的复制,只有将两者统一起来,才能真正具备个性美感,从而保证个性修复的优势有充分展示的空间。 

 三、个性义齿的变化原则
       
有人认为,对传统的前牙排列不愿违背常规,便是缺乏个性,而将前牙打乱重排,认为位置变化越大、越多就越有个性,越有创新,片面地将个性变化划上等号,从而将变化绝对化。我们对此不敢苟同,其理由是:经典的排牙方法尽管其形态是千中挑一的理想(牙合)”,但这种理想(牙合)形态却至少是60%~80%患者所向往和喜好,这也是爱美之心,人皆有之的一种诠释。从很大程度上说,追求个性修复的人,并不排斥理想(牙合)标淮,而往往是在发现自己距理想(牙合)标准差距太大时,所作出的一种明智的选择,是一种退中求进的表现。因此,从广义上讲,理想(牙合)是一种美的积累和提高,而个性修复则是对它的补充和完善。如果对经典的方法缺乏深刻认识,就不可能有个性义齿的产生。个性修复是一个继承与变革的过程,是一个既需要传统约束,又需要创新张扬的实践。只有遵循这些原则,个性与变化才具有真正的临床意义。

 四、个性义齿的形式原则
       
白天玺曾做过一个实验,全班40名同学在同一标准模型上排牙,尽管带教老师与修复条件乃至全口成品牙型号全部一样,但将排好的牙列用印痕法检查,却无一副完全相同的,由之累年增加,依然如此,竟然与指纹和面貌同理。如认定排牙是一种形式,那么不同的作品皆具个性了。
       
牙齿的形式因素包括线条,轮廓,突度,量感,质感,光感,色彩,比例,节奏,韵律等,各有自身的规律。对义齿进行修复设计时,不能刻意去攀附个性,如果患者无个性修复要求,不宜主动而为之。
       
尽管义齿的外在形式允许有较大变化,但万变不离其宗,因此义齿的个性表现应该适度,牙位变动要不伤大雅。

 五、个性义齿的伦理原则
       
人对牙齿的审美极具主观性,同时受家庭,社会和文化的影响。病人和医生对牙齿美的标准有时相同,有时完全相反。因此术前沟通十分重要,它包括医生和病人之间的沟通,医生和技工之间的沟通。
       
任何事物一旦打破常规,必然成为争议的焦点,个性义齿也不例外。术前思想工作要细致,应充分尊重患者在个性表现上的选择,必要时要征求其家人的意见,在医学伦理学上称之为知会同意知情同意。我们的经验是在蜡堤上排牙后,常规让病人试戴,当面修改,直至医患双方满意为止。
       
随着电脑影像系统在美容牙科中的应用,我们可以在电脑里做各种模拟,设计,比色和分析,让病人共同参与,选择最佳方案,既可节省临床时间,又能减少义齿完成后的纠纷。
六、个性义齿的美学意义
       1
.典型排牙法的最大特点是千篇一律地将左右同名牙按照严格的标难对称排列,结果就出现一种现象:不管年龄、性别、性格、肤色、面部特征和个人偏爱,都是一口整齐洁白的牙齿,就像工厂流水线生产出来的产品一样,从而暴露了它在审美价值上的缺陷:单一而无个性。而且人一眼就认出是假牙,称之为托牙相”(denture look)
       
长期以来,人们已经宽容和习惯于戴假牙必然显示假牙义齿面容,医者和患者几乎都认为这是天经地义的事,殊不知,以美学角度去研究,还有一种戴假牙看不出假牙的口腔修复领域,这就是个性修复。个性义齿的关键在于突破了千人一面的审美格局,跳出了过于刻板的排牙圈子,追求的是体现齐中之不齐的更高的美学原则。 
        2
.作为形式美的因素,逼真自然相对于对称整齐来说,是更高层次的美学标准。个性义齿虽然是常规义齿表    现手法上的一种逆反,但并不违背义齿的形式美规律,反而更加贴近了形式美的最高法则——多样统一,因为美的牙齿构成应是变化中的统一和统一中具有多样性。个性义齿正是将构成牙齿美感的六大要素(大小,形态,颜色,质地,排列,咬合)与患者的个性统一为整体,再现逼真,自然和立体感,使义齿含美于造型之中,溢美于造型之外。
        3
.个性义齿成功的关键还在于使静态规则的美富有动感,这种由医学家利用有限空间为患者再造的人工器官,蕴涵着有形的体积和无形的语言,为医学美注入灵气,注入思维,使义齿真正拥有人工器官+艺术珍品的荣誉。例如一位工程师戴上个性全口义齿后,既恢复了咀嚼和发音的功能,又改变了苍老面容,同时找回了失牙前的感觉,随之而来的是情感上的升华,特意再做一副义齿,浸泡于精致的玻璃器皿中作观赏用,达到了物我同一的美学境界。这种超越直觉,凭借情感和理性深入到修复体内部而获得高度美感,只有具备一定艺术修养和特定审美心境的人才会产生。
        4
.个性修复是医患双方在较高审美层次上的结合,是灵活运用排牙原则模仿自然的一种创造,其中借用了美学(应用美学)的许多研究成果,如气质学说,远视学原理,色彩学原理,视错觉原理,形式美法则,体象理论,格式塔理论,全息律理论,三维空间概念及仿生艺术等。个性义齿美学潜能的发挥,也就是说能否表达出患者干差万别的气质,容貌及心理特点,很大程度上取决于医技人员的美学修养。按照素质桶理论,我们认为,口腔修复科医生亟待加强美学修养这块短板的提高。 

作者单位:
230032 
安徽医科大学口腔医学院——孙少宣;
厦门市第二医院口腔科——白天玺;
佛出市第一人民医院全国美容牙科中心——王光护

                                 洞形制备中的新观念

      Black认为在备洞时必须去除牙体组织以获得可视的入路;窝洞底部感染的牙本质必须去除干净:窝洞必须有一定的深度以容纳充填材料;窝洞必须提供足够的机械固位力;窝洞必须去除所有的无基釉,进行预防性扩展达自洁区以防止继发龋(2)。这样常常需要去除一定的正常牙体组织,来获得理想的充填效果。在这样的指导思想下,所备出的洞形在今天看来似乎太大了。
    
近年来有关洞形制备的焦点主要在:是否有必要进行预防性扩展;是否有必要去除所有的无基釉及腐质;如何解决微渗漏的问题。
    
洞形制备观点发生变化的原因主要有以下两个方面。 
    
(一)粘接材料的出现  
  
 在仅用银汞合金作为充填材料的时代,由于充填物与牙齿表面仅靠摩擦力固位,因而洞型的制备必须提供足够的抗力及固位形以延长充填物的寿命。然而,粘接材料及酸蚀刻技术的出现使这种传统的观念及方法得到了更新。
  酸蚀刻技术是指在牙齿硬组织表面形成许多微孔,然后使粘接材料在未固化前渗透至这些微孔中,在固化后形成许多树脂突,从而达到机械锁合的作用,大大的提高了与牙齿的结合力量,使原本在备洞中需要考虑的固位问题得到了改进。而且树脂类粘接材料与牙色近似,因而广泛应用于前牙的充填治疗,所以G.V.Black 分类中的III类,IV类和V类洞的制备发生了很大的变化 
 
 目前复合树脂粘接材料(无论是光固化或化学固化)存在的问题,主要是聚合收缩与牙体硬组织产生间隙,导致微渗漏以及继发龋坏。
  
(二)再矿化的应用 
  随着对脱矿/再矿化这一龋病进程的深入探索,我们得知,龋病早期阶段是可以通过再矿化发生逆转。当氟离子存在时,钙及磷酸盐可以重新结合并且沉积转变成牙体组织。唾液是钙与磷酸盐的过饱和溶液,在牙体釉质表面与周围的唾液之间有不断的钙与磷酸盐交换。而且低浓度氟离子的存在使牙面的抗酸蚀能力得以增强,加上我们平时不断的摄取低浓度氟(如含氟牙膏,氟化水源)使得牙釉质再矿化的能力增强(3)Massler分别对感染的牙体组织及受累的牙体组织下了定义,并指出受累的牙体组织是不必都被去除的。在某种程度上,它们是可以通过再矿化而得以逆转的。
  由于以上原因,在现代备洞中所出现的改进主要在以下几点。
  一)针对微渗漏所作的改进
  1.洞缘角的制备 
  Holmes.Rakow最早提出并进行洞缘角的制备是为了防止无基釉的折断,他在牙体缺损区外3mm预备宽1mm的釉质斜面,取得了很好的效果。很多研究报告显示,只要在牙体缺损区外预备0.1mm的釉质斜面,就可以显著改善树脂与釉质的粘接效果。由于充填时洞缘处的釉质折断会导致微漏和继发龋,OlioJorgensen在离体牙上对三种洞缘角进行了试验:无洞斜面;0.25-0.5mm 0.5-1mm。实验结果显示:在三种洞形上都能观察到釉质的折断,但随着洞斜面宽度的增加,釉质折断的可能性减小。有人认为制备洞斜面对减小边缘微渗漏没有影响;有文献提出不论是否制备洞斜面,在酸蚀后所形成的牙面形态是相似的;也有试验证明制备洞斜面确实可以减少釉质的折断。在这一点上尚无定论(4)
   2
.洞底的改变
  
 HasonFingerOhsawa认为传统的二类洞在进行树脂充填时,龈壁是树脂与牙面结合的薄弱环节。针对这个问题Douvistas 提出将窝洞底线角用小球钻预备成球形,并通过实验与直角洞型进行比较,认为直角洞型与球状洞型都有微渗漏,但球状洞型产生的微漏要小于直角洞型(5)
 
 (二)II类洞的改进 
  1.隧道式预备 
  当龋坏仅发生于邻面未累及接触区时,传统的II类洞制备是由合面打开入路,去除边缘嵴达邻面并去净腐质,在合面制备鸠尾固位。但这样去除了大量的健康牙体组织而且破坏了与邻牙的接触。而隧道制备是由合面斜行入路,直达邻面龋坏区,去净腐质(但可保留脱矿的釉质),并且保存边缘嵴的完整,然后用GIC充填。
 
  这种充填方式从理论上来说可以保存更多的健康牙体组织,而且充填面积小比较美观并可减少微渗漏和菌斑附着,同时用GIC充填可以释放氟离子对牙体组织及邻牙都有保护作用。
    
但它的主要问题在于:
   
1)由于入路的限制不能确定腐质是否去净。
   
2)边缘嵴折断。
   
3)对牙髓的影响。
 
  四名牙医对161颗患牙进行了为期35个月的疗效评价(包括临床及影像学结果)。在该实验中,脱矿的釉质未被去除,洞型用GIC充填。在观察期内,近16%的充填体因龋坏而脱落,14%的边缘嵴折断,34%的病例邻面釉质破坏或在x线上透影区增大。在该试验中边缘嵴折断的主要原因可能是:去腐备洞的过程中削弱了边缘嵴承重的能力;去腐不净导致龋坏进一步发展。
    
因此,(1)洞形的扩展,患者龋活力的大小,原发龋损的大小是隧道预备的关键;(2)隧道预备应严格用于原发病损小,龋活力低的患者;(3)充填材料应抗龋能力高,抗酸蚀能力强,能加强边缘嵴的强度(6) 
  Strand等也通过试验提出:隧道预备去除的牙体组织量与传统的II类洞制备所去除的牙体量相当;隧道预备较树脂充填更难确保去净腐质,因而有较高比率的继发龋;在该实验中隧道预备对牙髓的刺激与II类洞相似,但在另一个实验中,隧道预备与牙髓的距离远远小于二类洞(这与所选择的入口在合面的位置以及龋坏与邻接点的距离有关)。因而作者认为隧道预备的远期疗效仍有待考证(7)
 
  2.碟状洞型的预备 
  Nordbo 认为传统的II类洞对于树脂充填是不适合的:树脂聚合后收缩会形成微漏;传统的II类洞制备去除过多的牙体组织,使充填面积增大,很难恢复牙尖形态,减小了咬合接触。因此他提出了碟状洞形的制备方法(8)。这种洞形与前牙III类洞相似,在合面非咬合区,用小球钻去除边缘嵴打开入路,合面窝洞的范围限制在非咬合区内,鸠尾固位是不必要的,对合牙调合以减小咬合接触,部分邻面接触区保持完整,窝洞边缘用龈缘修整器修整,用小球钻去除龋坏的牙本质,暴露的健康牙本质用Dycal覆盖,去腐的范围仅限于龋坏牙体组织或对十分可疑的部位进行适当的扩展。
 
  这种备洞方式的优点在于减少了树脂充填传统II类洞出现的问题,例如扩展洞形,破坏了合面的咬合接触,龈缘过窄;而且这种备洞方式加大了酸蚀面积。有人认为这种洞形缺乏机械固位力,但实验证明进行洞斜面的制备加上酸蚀技术可以提供足够的固位力。而且酸蚀导致的微机械固位力可将合力导向轴壁就像合力由牙根被导向牙周韧带。在这种方法中鸠尾固位及预防性扩展是不提倡的,因为,(1)酸蚀刻技术可以防止微漏,(2)保持良好的口腔卫生及氟化物的应用可以代替预防性扩展。
 
  (三) 预防性树脂充填 
  对于合面窝沟的早期龋损进行预防性树脂充填的报告最早是由RaadalSimonsen出的。这种方法只去除釉质及牙本质浅层的龋坏组织,然后在其余窝沟处用封闭剂处理。这种方法的牙体预备量小。    Houpt等人对179例树脂充填进行了五年的疗效评价,72%的充填体完好,有11例封闭剂完全脱落,12例有继发龋(9)Hicks认为预防性树脂充填在显微镜下未显示树脂与牙面间有微小间隙,而且这种充填方式的优点在于:(1)可以尽量保存健康的牙体组织(相对于银汞充填而言),这一点对年轻恒牙尤其有利;(2)银汞充填体的边缘以及未扩展到的窝沟内易发生继发龋,而预防性树脂充填的继发龋较银汞充填少,(3)由于树脂充填为牙色材料,故较银汞充填美观,而且牙体预备量少或不预备,患者感觉较为舒服。其缺点主要在于该方法需要严格的隔湿,若隔湿效果不好很容易发生脱落(10)
 
  (四) V类洞的机械固位力
 
  在牙颈部发生的龋坏和楔状缺损主要用树脂或玻璃离子充填,但都可能会出现变色,继发龋以及敏感,最终导致牙髓的损伤。复合树脂固化时聚合收缩会导致充填材料与牙面间的间隙,增加微漏。各种实验表明酸蚀釉质导致的树脂突形成的微机械固位可以防止合缘微漏。GIC与牙面的结合力强于树脂,而且可以释放氟离子防止继发龋,且热膨胀系数与牙体组织相似,但树脂与GIC防止微渗漏的能力仍存在争议。有许多关于应用这些充填材料的讨论,有人支持预备固位洞形,而另一些人则认为应进行非固位形的制备。对此进行的分组试验比较得出:两种洞形制备均有微渗漏,但在固位洞形上的微渗漏小于非固位洞形;在固位洞形上树脂形成的微漏小于GIC形成的微漏(11)。但在另一个试验中,Richard Marxwell126类洞用不同材料充填,进行了三年的疗效评价,结果70%的患者类洞的充填都不用机械固位力(12)
 
  以上所谈到的洞形制备的改变都是基于尽量保存健康的牙体组织这一新的充填观念,以及充填材料的更新和再矿化的应用。但新的充填材料仍有其自身的缺点,如微渗漏等,因此新的洞形也有待进一步改善以弥补上述缺陷。

???????????????? 根管预备的方法、问题与对策

张成飞???王嘉德
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  根管预备的方法很多,本文着重介绍最常用的3种方法和相关概念,髓腔和根管预备中的问题及相应的预防措施和处理方法。
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一、根管预备方法的基本要求
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.根管预备的时机、髓腔预备、工作长度的确定和冲洗见第一讲。
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.初锉(initial?file):从细小根管锉(08#10#15#20#?25#)开始,能深入达到根尖狭窄处(X线根尖约1?mm),又在根尖狭窄处有紧缩感的锉,称为初锉。由于根管冠23的阻力存在,如修复性牙本质的形成、根管钙化、弯曲、根尖区根管形态不规则等,初锉并不能完全反映根尖狭窄处的直径。
????3
.主锉(master?apical?fileMAF):根据初锉不同,每个根管预备后达到的主锉不一样,一般比初锉大2-3号,即根尖狭窄区预备后一般要比初锉直径大2-3号。为了便于根管充填,根尖狭窄处应最小扩大至25#
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.根管锉预弯:预弯的根管锉是寻找根管原始通道,保持根尖狭窄处位置不变,通过钙化根管和肩台等的有效工具。由于X线只反映二维现象,难以表现根管颊舌向和S型弯曲,预弯的细小根管锉的探查能更好地反映根管的弯曲走行。一般是将根管锉尖端3?mm左右弯成钝性的圆滑弧度,采用往返旋转的方式进入和通过弯曲根管。应用预弯的根管锉首先将根管上部作充分的预备和成形,获得足够的弯曲部以上根管宽度,便于预弯的根管锉无障碍到达弯曲部。除平衡力法外,根管锉预弯普遍应用于各种根管预备中。
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.初始预备后进行封药的最小根管预备直径:每次根管处理时,如果进行根管预备,至少要预备到25#,才能有足够的空间,利于用拔髓针和根管荡洗以彻底去除根管内容物,然后进行封药。否则,根管内细菌及碎屑易堆积在根尖区,会造成根尖周的慢性炎症。
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.根管预备后应达到的要求:预备后的根管应具有连续的锥度;根管冠23锥度足够,应大于主牙胶的锥度和相应侧压器的锥度。与主锉相应的侧压器应能自如地到达距根尖1-2mm处;根管壁光滑无台阶;根尖区数毫米内无碎屑沉积;保持根管原始的解剖形态;根尖孔位置不变;根尖狭窄区明显,并有明显的停顿(apical?seat)
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二、逐步后退法(step-back?technique)
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等最早采用逐步后退法。国内外牙科学校均将逐步后退法作为标准的方法教授学生。逐步后退法一般分?4步。
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.根尖区预备:首先要探查和确定根尖狭窄处。采用细小的不锈钢锉(08#10#15#)0.02锥度,预弯后往返旋转?2-3次,然后提出;清洁后重复往返旋转,直到预弯的锉插到工作长度。假设初锉为10#,根尖预备顺序为10#-15#-10#-?20#-15#-25#-20#,主锉预备到25#。根管锉预弯、使用润滑剂、足够的冲洗及前一号根管锉的再进入是保持根管通畅的重要因素。
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.逐步后退预备:当根尖区预备完成后,每增大一号锉,插入根管的长度减少1?mm。主锉小于60#,一般做4?mm的后退预备;主锉大于60#,则后退扩大2#。逐步后退时,每次都要用主锉插入到工作长度,维持根管通畅。
????3
.根管冠部23的预备:采用GG(1-6#)做冠部23的预备,常用GG2#3#4#GG2#(相当于70#K)应达到工作长度的23,或根管弯曲的上部;GG3#(相当于90#)GG2#2-3?mmGG4(相当于110#)只用于根管口部分的成形。
????4
.根管壁的再修整:用预弯的主锉达到工作长度,插入和提出根管(push-pull),锉平根管壁上的台阶,使根管壁光滑,并保持根尖区的形态。完成后可用相应的侧压器检查根管预备后的锥度情况。
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逐步后退法是最常用的根管预备方法,安全有效,优点很多。但有以下缺点:锉易被卡住;整个锉的切割面均工作,较费力;根尖区易有大量的碎屑堆积,造成根尖部堵塞,或将碎屑推出根尖孔;预备后可能造成根管变直、形成台阶或丧失工作长度。
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三、逐步深入法(step-down?technique)
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.冠部预备:用裂钻打开髓腔,形成无阻力进入根管口的直线通道。充分冲洗后用08#10#锉探查根管,用HK15#20#25#,预备根管到16—18?mm,或遇到阻力处,或弯曲部以上。然后用GG钻预备。一般来说,GGl﹟进入根管16-17mmGG2#14-16?mmGG3#11—13?mm,逐渐后退2-3mmGG4#进入根管口下2-3?mmGG5#GG6#仅做根管口以上部分预备,便于髓腔与根管口形成直线通道。GG钻进入根管的深度取决于根管的解剖形态和弯曲度;临床医生应根据临床表现、术前X线片及根管探查情况决定根管的预备方法。???
????2
.工作长度的测定,根尖区预备和根管壁再修整的方法与逐步后退法相同。
????
逐步深入法在锉进入根尖13之前,已去除大部分的牙髓、细菌和碎屑等;能获得良好的进入根尖13的直线通道;避免冠部23的牙本质的阻力,减少根尖部碎屑的堆积;冲洗器和冲洗液能进入更深;减少工作长度的丧失。但也存在一些问题:不注意或过度预备会造成台阶,或牙根中部的穿孔;细小或闭锁根管应先做初始预备才能用逐步深入法;术前X线片要仔细研究,以防过度预备或根管壁侧穿。
????
四、冠向下预备法(crown-down?technique)
????
冠向下预备法根据外科清创原理,先进行根管冠部的完善预备和清洁,逐步进入根尖区,根尖孔周围的预备和清洁最后进行。
????1
.根管冠23首先预备的优点:易获得根尖区细微解剖和根尖狭窄区的手感反馈;利于荡洗液进入根管的深部,冲洗更完善;便于去除牙本质碎屑和牙本质泥(dentin?mud)根尖区预备前已去除大部分根管内容物,降低了术后的并发症;便于根管长度的准确测定;有助于预弯的根管锉进入根尖区,减少根尖区堵塞,肩台形成和穿孔的发生。根管冠23可采用机械或手工预备方法,但多采用机械预备方法。然而,不注意会造成肩台、根管堵塞、细小的原始根管丧失及器械折断等。
????2
GG钻预备法:应用GG钻预备根管冠23是有效和快速的方法,被多数临床医生所采用。粗大较直的根管GG钻能一次完成根管冠23的预备;而复杂的根管系统可能需要多次重复应用GG钻。
????3
。旋转机用镍钛器械法:旋转机用镍钛器械是预备根管冠23的良好器械,术者可采用Profile?004006锥度的根管口成形钻(orifice?shaper)GT旋转锉;ProTaper旋转锉;也可将各种器械结合应用。
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。根尖区预备的要点:根尖区是根管弯曲和分叉的最多发部位,而且直径较细小,因此,根尖区是多数医源性问题?(如:根尖孔移位、根尖区侧穿等)发生的部位。根尖区预备的要点:探查根尖区:用尖端预弯的细小不锈钢锉探查,获得根尖区的细微解剖信息,如根尖区的直径和弯曲方向等;保持根尖孔的通畅;准确工作长度;保持根尖狭窄处的位置不变和适宜的直径,形成连续的锥度;对于复杂根管,如过度弯曲,多重弯曲,融合或分叉,最好采用手用器械预备,或先用手用器械预备形成良好通道后,再用机用器械进一步预备成型。
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五、根管预备过程中发生的问题与对策
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.髓腔预备意外:髓腔预备过程中出现的问题容易发现和处理,不是本文讨论的重点。主要包括髓腔预备不足造成根管口暴露不完善或未暴露,以致遗漏根管;开髓时原修复体破坏如烤瓷冠等;髓腔壁侧穿和髓室底穿孔;开髓时牙冠劈裂,多发生于原有隐裂的牙齿。
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.工作长度的丧失:工作长度丧失是根管预备过程中的常见问题,也是根管预备过程中一系列问题的结果。主要原因为根管堵塞、肩台形成、器械折断及根尖区牙本质碎屑堆积等。此外,止动片的移位、参考点的变化、X线投照角度的不准确及器械使用不当等也需注意。预防原则:恒定参考点,固定止动片位置,恒定X线的投照角度,预弯所有根管锉,注意根管锉的弯曲方向应与根管弯曲一致,预备过程中尽可能保持根管的原始形态,保持足够的冲洗并反复用小号锉通畅根管(recapitulation),逐号预备,切忌跳号,当小一号锉充分预备根管后,再换下一号锉。一旦工作长度丧失,应根据不同原因进行相应处理。采用逐步后退法进行根管预备时,工作长度在预备前确定,预备后由于根管冠23的充分扩大和弯曲的适度拉直,会有很小部分的工作长度丧失;对于中重度的弯曲根管,根管预备过程中应每扩大3号,重新确定工作长度,以免造成根管预备过度。
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.根管堵塞:当根管锉不能进入根管全长,到达根尖狭窄处,称为根管堵塞。根管堵塞的原因很多。主要包括根尖区牙本质碎屑、组织碎屑堆积,充填材料堵塞,棉捻、纸捻、折断器械和粘固剂等堵塞。为避免根管堵塞的发生,最好遵循以下预防原则:开髓之前一定去净龋坏组织、无基釉和松动的充填体等;开髓孔预备要充分,特别是有全冠存在时,更要充分扩展;开髓孔的壁应能与根管的中下13形成直线,避免器械进入根管时的冠部障碍;大的充填体或全冠开髓时要喷水,避免金属或树脂碎屑的堆积;复诊时应去净髓腔壁上暂封材料;拔髓、根管探查和根管预备均应配合大量冲洗;根管锉再次进入根管应清洁;根管锉不可跳号;反复使用小号的锉通畅根管;根管锉不可过度旋转或用力;预备根管一定要在湿润的条件下进行;为避免异物进入根管,约诊期间暂封要完善。
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对于原先通畅的根管在预备过程中不能获得已确定的工作长度,X线片显示诊断丝与根尖狭窄处有一定的距离,根管长度测量仪也显示根管锉未能达到根尖狭窄处,一般可以确定根管出现堵塞。根据堵塞物的不同,采用相应的处理方法,但多数情况下,术者很难知道堵塞物的性质。首先,将堵塞物以上的根管作充分的预备,便于器械无阻力到达堵塞部位,然后采用以下处理方法:试用预弯10#15#K锉或扩大器通过堵塞处:将10#15#K锉尖端3-4?mm弯成45度角,沿堵塞物周缘旋转进入,寻找卡住的感觉。一旦卡住,采用向根尖部旋转和小量提拉的动作,多次反复,逐步通过堵塞部达到工作长度,并拍X线片确定。根管锉一定要预弯,直的锉可能会将堵塞物推向根管深部或根尖孔。锉的尖端蘸上含EDTA的根管润滑剂(RC-PrepGlyde)将有明显帮助。超声处理法:显微镜下,可将15#20#K超声锉尖端适当预弯,超声振荡取出或通过堵塞物。无显微镜条件下,也可用超声法试处理,对于粘固剂、牙本质碎屑,效果良好。对于金属堵塞物和折断器械最好在显微镜下进行操作。如果堵塞部位不能通过,应预备到堵塞部位,并做根充,定期观察,必要时行根尖手术。???
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.肩台(1edging)形成及肩台通过术:肩台是指根管预备过程中人为造成的根管壁的不规则,致使根管锉不能通过原来通畅的根管到达根尖。肩台的主要成因:髓腔预备和根管的冠部预备不够,未形成与根尖13的直线通道;根管荡洗和润滑不充分,根尖区牙本质碎屑堆积;根管锉无预弯,在未达到工作长度情况下向根尖区过度用力;在弯曲根管中,根管锉换锉过快、跳号或根管锉过度粗大;到达工作长度后过度旋转根管锉;过度扩大弯曲根管,根管弯曲度越大,肩台越易发生。
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肩台形成的预防:对于通畅根管,15#K锉能达到根尖区,应将锉的尖端3?mm预弯,沿根管弯曲走行逐步进入根尖区,不要过度向根尖区用力。到达工作长度以后,应做短距离(1—3mm)的锉的上下提拉动作,直至根管锉能无阻力地到达根尖区。切忌根尖区预备时器械根向过度用力和旋转。一旦器械被卡住不能到达根尖区,应立即冲洗根管,并换小号锉如08#10#15#刮除根管壁上的不规则部分,防止肩台形成。充分的荡洗和根管润滑剂的使用是必不可少的。
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细小、弯曲的长根管更容易形成肩台。对于细小弯曲及钙化根管,预防肩台形成的预备步骤如下:髓腔和根管口充分预备后,将髓腔内充满NaOCI,用预弯的06#08#1O#K锉旋转18-14圈,结合根管润滑剂,逐渐达到工作长度。一旦到达工作长度,采用锉的动作,1—3?mm短程提拉将根管的各个壁充分预备,直到无任何阻力;可用同号的H锉进一步将根管壁扩大,获得准确工作长度。当15#锉完成预备,能达到工作长度后,应采用逐步深入法预备根管。每次更换器械都要用15#锉保持根管的通畅至关重要。
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一旦肩台形成,去除相当困难。细小根管锉造成的肩台有可能去除或通过,25#30#锉产生的肩台通过较困难。肩台通过的方法与根管堵塞物的通过方法一致。一旦肩台形成后,即使初始的锉能够通过肩台,进一步的根管预备过程和根管充填仍有进入肩台的倾向。如果肩台不能通过,原始根管不能进入,应重新确定工作长度到达肩台处,进行适当的根管预备和充填。当肩台以上根管预备完成后,形成了进入根尖区的良好通道,有助于肩台的通过,应再次采用10#预弯的不锈钢K锉试着通过根管,有一定比例的肩台此时可获得通过。
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肩台形成后,不能进行完善的根管预备和充填,其预后与肩台下方未预备和未充填的根管的清洁程度有关。一般认为,靠近根尖区且清洁良好的肩台预后较好。对于产生肩台的病例,应告之患者预后情况,定期随诊,出现临床症状或?X线片出现根尖病变时,应及时行根尖手术或再治疗。
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.根尖区偏移:
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人造根管(creating?an?artificial?canal):人造根管是指预备后的根管与原根管的走行和中心线不一致,是根管偏移的一种。造成肩台的各种原因均与人造根管形成有关,因此,避免肩台形成也就预防了人造根管的发生。一旦肩台产生和工作长度丧失后,术者为了重新获得工作长度,向根尖区过度用力,会造成人造根管。进一步预备人造根管,最后会造成根管壁穿孔。过大的肩台或人造根管形成后,很难寻找到原始根管,更难以进行预备和充填。术者应首先根据根管长度测量仪、纸捻检查和X线诊断丝照相确定有无穿孔。如无穿孔,应重新确定工作长度,预备后根充;如有穿孔,应对穿孔进行根管内修补或手术修补,具体方法见根管壁侧穿。对于人造根管的病例,如无穿孔,且原始根管能够找到,并获得了完善预备和治疗,则预后与正常病例一致;如原始根管未找到,残留较多未预备和根充的根管,则预后较差,应定期观察,必要时行根尖手术。
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根尖孔敞开(zipping):由于根管预备不当,造成根尖孔扩大,呈泪滴状,使正常根尖孔解剖结构破坏,导致根管充填不严密。主要原因是根尖弯曲部预备时根管锉未预弯、器械旋转过度、根管锉选择过大或向根尖区过度用力。由于根管锉在根管弯曲部过度旋转,常常在根尖孔敞开处上方形成一个狭窄处,称为肘状结构(elbow)。为了预防根尖孔敞开,做根尖区3—4?mm预备时,器械一定要充分预弯,并沿根管弯曲方向作小幅度的上下提拉;用弹性良好的细小根管锉充分预备;采用向弯曲相反方向预备技术(anticurvature?filing)。若根尖孔敞开已形成,可采用各种充填方法,首选用含Ca(OH)2:根充糊剂和热牙胶技术进行充填;如果并发侧穿,应使用MTA修补或含Ca(OH)2糊剂与热牙胶技术进行根充。对于产生肘状结构的病例,根充只能填到肘部,应定期随诊,必要时行根尖手术。
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。根管壁侧穿:根管预备和成形过程中可造成根管不同部位的穿孔。穿孔的部位和大小,以及发生的时期对根管治疗预后的影响不同,在根管预备过程中,穿孔发生越早、直径越大,对预后影响越明显。
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根尖区穿孔:根尖区穿孔包括根尖孔过度预备和根尖区根管壁侧穿。根尖孔过度预备将在根管预备不当一节中讨论。根尖区根管壁侧穿主要发生在弯曲根管、肩台形成或根管堵塞部位;主要原因是预备过程中根管锉未预弯或过于粗大。一旦预备过程中患者突然出现疼痛、根管内出血明显、纸捻尖端较多鲜血和根尖狭窄区手感丧失,应高度怀疑侧穿发生。在进一步预备之前,应采用X线诊断丝照相确诊。穿孔发生后应尽力寻找原始根管,将穿孔处作为新的根尖孔和原始根尖孔一同封闭,最好采用垂直加压技术,有条件可采用MTA对根尖区进行修补或充填。根尖病变形成后应进行根尖手术。
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根中部侧穿:根中部弯曲根管的肩台形成或根管壁预备过度变薄后穿孔(stripping)是根中部侧穿的主要原因。好发于弯曲根管的内侧壁或凹陷处,表现为根管内突然出血或预备中患者突然出现不适,纸捻中部有新鲜血渍,显微镜下可见鲜红的穿孔区。根中部穿孔可以在显微镜下从根管内修补或根充后外科手术修补,MTA是修补的良好材料。预防根中部穿孔应遵循弯曲根管的预备原则,谨慎使用机用旋转器械,采用向弯曲相反方向预备方法。???
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根管冠部穿孔:根管冠部穿孔多发生在寻找和扩大根管口及GG钻应用不当时。特点是预备过程中突然出血,肉眼或镜下可以直视穿孔的存在,X线诊断丝照相和根管长度测量仪可以帮助确诊。修补可采用多种材料,如银汞和玻璃离子等,对于各类穿孔修补效果最肯定的材料是MTA,可用于根管内修补或根管内加外科手术修补。
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.根管预备不当:
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根管预备超出根尖孔:由于工作长度不准确或在预备过程中工作长度发生变化,造成器械超出根尖区预备,根尖狭窄处拉开。表现为根管内或根管锉上有新鲜出血,预备根尖区时疼痛加剧,根尖狭窄处手感丧失等。X线诊断丝照相显示粗大根管锉超出根尖孔,根管长度测量仪也有指示作用。弯曲根管预备过程中工作长度会减少(一般1—2mm),应注意预备过程中随时监测工作长度的变化。在发现根尖狭窄处丧失以后,应重新确定工作长度(比原始工作长度短?1—2mm),建立新的根尖止点,比原止点大2—3号,重新预备和根充。有条件可用MTA封闭根尖区。根尖狭窄区破坏后容易造成超填,根尖封闭效果较差,预后与狭窄处破坏的大小和形状有关,必要时需行根尖手术。
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根管预备过度:是指根管壁的颊舌向和近远中向的牙体组织去除过多。对根尖区预备应遵循主锉的大小比初锉大2-3号的原则,越弯曲的根管主锉应越小。对根管中上13预备,特别是采用GG钻或其他机用旋转器械时,应防止牙体组织不必要的过度切割,造成根管壁薄弱,甚至根管穿孔或纵裂。
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根管预备不足:是指根管内的牙髓组织、牙本质碎屑和微生物未完全去除,预备后的根管形状未形成连续的锥度,难以获得严密的三维充填。表现为主锉、相应的侧压器或主牙胶尖难以达到工作长度;主牙胶尖进入根管后,侧压器无法进入或无足够的侧压空间。根管预备不足时应遵循根管预备原则重新预备,根充前应预试(prefit)侧压器或垂直加压器,有条件应做主牙胶尖X线照相。
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.器械折断:器械折断的原因、诊断方法、预防措施、处理方法及预后等将在第四讲中详述。

                 应用排龈技术减少临床牙龈损伤

修复体边缘的放置过去曾有许多争论,大多数学者认为应置于易被清洁的区域。因此龈上边缘最符合生理要求。但在某些特殊情况下龈上边缘不易满足患者及修复条件的需要。诸如:前牙区龈上边缘设计即使使用全瓷及颈瓷等技术也不易完全满足美观要求;当存在龈下龋坏及充填体,冠折至龈下,釉牙骨质界及根部敏感以及临床冠过短需颈部外形固位时,不得不改变边缘位置的设计,采用龈下边缘。如何才能在这种不利于组织保健的设计时尽可能保持周围组织的健康, 是我们面临的临床难题。本文介绍采用排龈线排龈减少临床对牙周组织的损伤帮助实现最大的组织健康。
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 牙周解剖生理:健康的牙齿是由牙槽骨支持并通过牙周膜及上端的牙龈组织所构成的一个整体,从牙槽嵴顶到牙龈边缘依次为附着龈,附着上皮及游离龈,其中附着龈与附着上皮构成牙的生物宽度,其切端的游离龈并不直接与牙齿相联,其间有一浅沟龈沟,沟深一般平均1mm,游离龈中存有少量弹性纤维组织,其作用是使牙龈保持一定位置并防止其被拉长但是健康的游离龈边缘可被移动离开牙少许距离并在外力去除后又反弹回原有位置紧密的与牙冠部靠在一起。基于此生理特征我们可以通过使用排龈线将其推开以便顺利完成临床操作。
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 排龈线的选择:市场上可供选用的排龈线有多种类型,如:编织排龈线,双股搓捻排龈线及添加了不同药剂的排龈线等。选用最基本的要求是排龈线应具备一致的韧度。只有这样才能使其更容易被放置于龈沟内及不易被磨损。编织排龈线因具备更好的止血扩张及干燥龈沟易从出血块上取出等特点而被广泛应用。
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 排龈操作方法:干燥,隔湿基牙选用与龈沟宽度一致的排龈线,用牙周探针或专用排龈器将其按顺时针或逆时针顺序压入基牙与游离龈间,使牙龈向侧方及根尖向移动。若遇牙龈出血可在排龈线安置就位后蘸少量止血剂。注意事项:放置排龈线时应使用钝器械在干燥环境中将干的排龈线压入龈沟内,因为湿龈线不易安放。安放的方向要一致逆时针或顺时针向。用力轻柔以防损伤沟底上皮及附着龈。如遇龈沟较深可采用两层排龈的方法即先在沟底放置一较细排龈线使其完全位于预备体肩台根端再在其上放置一稍粗排龈线排龈。
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.临床应用:
1)牙体预备前排龈可以减少在预备龈下肩台时对临近软组织的损伤及出血,为龈下牙体预备提供良好空间和视野。临床操作:按常规完成所需牙体预备,只留下向龈下预备的部位,放置排龈线。由于牙体周边的软组织被推离,减少了车针对游离龈内侧上皮的损伤机会,同时因在龈沟底部放有排龈线,对保护沟底附着上皮极为有利,从而预防了因备牙不当而引发的龈萎缩及出血。当有炎症时,牙龈极易出血,会影响对龈下预备体的评估,诸如肩台外角,龈下深度等,放入排龈线并配以某些止血剂可帮助止血。依常规完成龈下边缘牙体预备,使肩台位于龈下0.5-1.0mm。排龈10-15分钟后,于取模前去除排龈线。
2)取模前排龈可帮助我们获得更清晰的印模及模型。如果在工作模型上无法辨认软组织界限,修改代型时保留过多肩台,造成修复体形成龈下悬突,会引发龈萎缩;若去除过多肩台,修复体在龈下肩台处欠缺而易致海绵状牙龈增生,龈出血等。某些时候当完成牙体预备后未能立刻取模,数日后周边的牙龈组织有可能向肩台上增生即使患者戴有暂时冠,如暂时冠制作不当上述情况也常有发生。此外由于龈出血及龈沟内分泌物存在,这些液体流到制备后的牙体上,对印模及模型的精确性会产生一定影响。如果因龈沟有一定深度,渗出物过多而影响取模,可采用两层排龈的方法,取模前只取出上层龈线,利用沟底部的排龈线继续干燥,隔湿以获取干燥清洁的环境,取模后应立刻取出下层龈线,以防发生不必要的龈损伤。曾有报导排龈时间应最少4分钟。我们观察发现排龈10-15分钟对完全分离牙龈及止血更为有效。取模前在去除排龈线时应适当湿润排龈线以防止干排龈线与龈组织发生粘连在去除时撕裂牙龈再发生出血。
3)粘接时排龈有利于提高粘接效果,去除剩余粘接剂,预防边缘微漏的发生及牙龈炎症。由于牙颈部边缘距龈沟很近,其周围常有龈出血和龈沟分泌物,粘接边缘也易受潮、污染,影响粘接效果;当粘接剂被挤入龈沟或清除不良时,还易损伤牙龈,造成炎症反应。因此粘接前在基牙龈沟内放入排龈线可起到干燥,隔湿基牙,以及隔离多余粘接剂进入龈沟的可能,使其更易被清除,以预防牙龈受损。
    综上所述,排龈线的临床应用为减少龈下牙体预备时对龈的创伤及出血提供了条件为获取精确牙体预备清晰的软硬组织界限为保障修复体的远期疗效打下基础健康的龈组织及适当的操作过程是此技术成功的关键。